Archiv für Detailanalysen

Der Patient steht im Mittelpunkt und dort allen im Weg

2007 habe ich ein Buch geschrieben, weil die Probleme der Pflegeversorgung massiv waren – und da in den letzten 10 Jahren nichts passiert ist, werden die Probleme immer größer und das Kaschieren immer schwerer und teurer.

Hier das Vorwort aus dem Jahr 2007

Auslöser dieses Buch zu schreiben, war die Diskussion um die Pflegeversorgung in Österreich. Eine solche Diskussion wäre zu rechtfertigen, wenn in Österreich das Gesundheitssystem privatisiert wäre. Wahrscheinlich würde die Diskussion auch stimmen, wenn wir mit den Ausgaben für das Gesundheitssystem irgendwo an letzter oder vorletzter Stelle in der OECD lägen. Eventuell wäre diese Diskussion auch gerechtfertig, wenn man sie vor 20 Jahren geführt hätte. Heute und in einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem, das zu den teuersten der Welt gehört und sich selbst gerne als das beste bezeichnet, ist diese Diskussion jedoch unwürdig.
Der Grund, warum es überhaupt zu einer solchen Diskussion kommen musste, hängt stark mit der Unwilligkeit zusammen, im Gesundheitsbereich substantielle Reformen umzusetzen. Jeder, der irgendwie irgendetwas im Gesundheitssystem zu reden hat, verteidigt sein Revier – und das seit immerhin 50 Jahren sehr erfolgreich. Es ist also nicht verwunderlich, dass wir in Österreich Strukturen haben, die wie aus einer anderen Zeit anmuten. Da sich jedoch die Welt weiterdreht und die demographischen und medizinischen Entwicklungen auch vor Österreich nicht halt machen, egal wie sehr sich das manche wünschten, sind diese Strukturen mittlerweile anachronistisch geworden.
„Wie sehr“ uns der alte Mensch am Herzen liegt, sieht man alleine schon daran, dass das Fachgebiet der geriatrischen Medizin gar nicht existiert, gerade einmal ein Fortbildungsdiplom der Ärztekammer gibt es dafür. Googelt man nach den Begriffen „geriatrische Rehabilitation“, erhält man 214 000 deutschsprachige Einträge – aus Österreich stammen 308. Ein „Geriatrieplan“ in Analogie zu Kinderversorgungsplänen oder Strukturplänen gibt es eigentlich nicht. Und wenn, dann ist das meist nicht mehr als eine Auflistung von Pflegeheimen und Absichtserklärungen. Eine den Prozessen entsprechende und bedarfsgerecht abgestufte Versorgung gibt es demnach in der Pflege genauso wenig wie in der ambulanten ärztlichen Versorgung.
Was es allerdings sehr wohl gibt, ist die Verdrängung der Patienten in andere Versorgungsstrukturen, wie dem Krankenhaus. Aus gesamtwirtschaftlicher Betrachtung ist das jedoch Irrsinn, da ein Krankenhaus vermutlich mindestens doppelt so teuer und fachlich falsch qualifiziert ist, als die eigentlich benötigte und bedarfsgerechte Struktur. Anders ausgedrückt, könnte man, wenn man sich auf eine große Reform einigt, für das gleiche Geld doppelt so viele pflegebedürftige Personen betreuen! Und wenn man dann auch noch vernünftige Konzepte für die Pflegeversorgung (insbesondere abgestufte Modelle) entwickelt, dann sind es vermutlich drei oder vier Mal so viele – ohne dass der Patient was zahlen müsste. Und wenn man die Kuration endlich gemeinsam mit dem Pflegebereich abstimmen würde, dann könnte man sich sämtliche Selbstbehalte in der Pflege überhaupt sparen und die Pflege solidarisch finanzieren – ohne Beiträge erhöhen zu müssen.
In der Pflege besteht ein noch größerer Reformbedarf als in der Kuration. Es fehlen geeignete Definitionen, die die Leistungen der öffentlichen Hand von Privatleistungen klar trennen, die Abstufung der Angebote ist nicht am Bedarf der pflegebedürftigen Personen ausgerichtet, die Abstimmung des Leistungsgeschehens mit angrenzenden Bereichen fehlt komplett.

 

Und hier das ganze Buch als PDF

GESUNDE ZUKUNFT  

ÖSTERREICHS GESUNDHEITSVERSORGUNG NEU
Diskussionsgrundlage zur Entwicklung neuer Strategien im Gesundheitswesen

 

Lesezeit 3,5 Stunden – es ist sehr leicht zu lesen! darauf bin ich heute noch stolz

Vision eines komplett neuen Gesundheitssystems

In meinem Buch habe ich, neben einer Analyse des heutige Systems auch eine Vision eines völlig neuen entworfen, dass weiterhin aktuell ist. Hier die kompakte Zusammenfassung des Entwurfs.

Im diesem neuen Gesundheitssystem wird von folgenden Grundsätzen ausgegangen:

(1)   Alle präventiven, diagnostischen, therapeutischen, rehabilitativen, gesundheitserhaltenden, pflegenden oder palliativen Dienstleistungen, Aktivitäten oder Beratungen, die sich mit Krankheiten, Symptomen oder Verhaltensstörungen, die ein Individuum aufweist, seien sie körperlich, seelisch, inklusive der zellullären und genetischen Information, den Strukturen oder Funktionen des Körpers oder eines Teils des Körpers befassen, gehören zur Gesundheitsversorgung und stehen im Interesse der Öffentlichkeit. Daher sind sie auch durch die demokratisch legitimierten Vertreter der Öffentlichkeit zu regeln. Weiterlesen

Öffentliche Gesundheitssysteme sind wichtig und wertvoll

Ein Abriss zur WHO-Gesundheitskonferenz  zum Thema „Gesundheitssysteme für Gesundheit und Wohlstand“ im Jahr 2008

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Analyse – Der Bundes-Zielsteuerungsvertrag

Erstaunlich, aber die Gesundheitsreform wurde so oft verkündet, dass der eigentliche Akt der Reform, also der Beschluss des Bundes-Zielsteuererungsvertrags (B-ZV) kaum mehr diskutiert wird.

Vielleicht langweilt es die Medien, ständig das Gleiche bringen zu müssen; denn schließlich hat die Regierung diese Reform alleine 2013 bereits 5 mal unter Jubel präsentiert. Alternativ denkbar ist, dass es unendlich viele geheime Nebenabsprachen unter „Freunden“ gibt, sodass keine Diskussion nötig ist, also alle Akteure mehr oder weniger zufrieden gestellt wurden. Aber vielleicht ist der ganze B-ZV auch nur nichtssagend.

Nun, auf den ersten Blick scheint letzteres nicht der Fall zu sein. Der Vertrag zwischen Bund, Ländern und Sozialversicherungen enthält, neben der üblichen Selbstbeweihräucherung, neue und gute Managementinstrumente – ein Verdienst der Kassen?

Wenn man die Ziel- und Maßnahmenkataloge der Kapitel 6, 7 und 8 ansieht, dann ist man ob der Klarheit richtig erstaunt. Transparent werden strategische und operative Ziele genannt, Maßnahmen, Messgrößen und Zeitachsen vorgegeben. Aber dann kommt das große ABER.

Denn realiter sind diese Kapitel nur eine Detaillierung der 15a-Vereinbarung, eine echte Konkretisierung findet man nicht. Im Gegenteil, in vielen, vor allem heiklen Themen, ist die 15a-Vereinbarung sogar konkreter und findet im B-ZV keine Entsprechung; z.B. ist die Veröffentlichungspflicht von Monitoringberichten– Abschnitt 7 d. 15a – im B-ZV nicht mehr beschrieben. Man kann also wieder einmal nur hoffen, dass die Transparenz nicht wie immer auf dem Weg zur Reform verschwindet. Und die wenigen Ansätze des B-ZV, die konkret sind, liefern alles andere als Anlass zu Hoffnung.

Ein Beispiel:

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Analyse: Das Ambulanz-Modell der Ärztekammer

(8 Min Lesezeit) Errichtet man 1.041 neue Kassenstellen, dann erspart man sich in der Versorgung 322.000.000 €. Das rechnet die Ärztekammer in einem Simulationsmodell vor.

Und wie schaut dieses Modell aus?

Das erste, das  auffällt ist, dass es sich um ein rein betriebswirtschaftliches Rechenmodell handelt, weit weg von gesundheitsökonomischen Ansätzen. Es finden sich keine Versorgungskonzepte für bestimmte Patientengruppen oder Angaben zum Patientennutzen – gar nichts. Mehr noch, das Wort Patienten kommt KEIN einziges Mal als Bezeichnung für einen kranken Menschen vor, sondern wird ausschließlich als Maßeinheit verwendet.

Diesem rein betriebswirtschaftlichen Ansatz entsprechend, wird daher auch nur in Kosten pro Leistungserbringer (Kassenarzt oder Spitalsambulanz) gerechnet, und nicht, wie eben in der Gesundheitsökonomie üblich, in Kosten pro Patientennutzen. Das ist schon verstörend, weil gerade die Ärztekammer die „Ökonomisierung“ des Gesundheitssystems beklagt, und selbst doch nur betriebswirtschaftlich zu denken scheint.

Aber vielleicht ist es wenigstens eine gute betriebswirtschaftliche Rechnung?

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Die Gesundheitsreform 2012 – eine Analyse

Auch wenn die Variante vom 27.9.2012 gegenüber der Endvariante – dazwischen liegen Monate politische Verhandlungen, an deren Ende Texte statt klarer und gesetzesfähiger immer unschärfer und unverbindlicher klingen – im Sinne der Versorgungsforschung deutlich besser war, das was rausgekommen ist, kann ernsthaft Grundlage einer echten Reform darstellen.

Die allgemeine Stoßrichtung

Wesentliche Aussage ist, dass unsere Versorgung zielorientiert gestaltet werden soll, wobei Ziele patientenorientiert aufzustellen sind und die Institutionen- Orientierung (also im Wesentlichen Spitalsstandorte und Kassenordinationen) einer integrierten Versorgung weichen soll. Patienten sollen dort behandelt werden, wo es richtig ist, und nicht dort wo gerade eine Gesundheitseinrichtung steht oder/und offen hat („Best Point of Service“).

Messgrößen und Zielwerte sind zu entwickeln und zu implementieren, die die Patientenorientierung sowohl in Ergebnissen, Strukturen und Prozessen messen sollen – es soll also transparent werden, ob der Patient zur richtigen Zeit an der richtigen Stelle die richtige Leistung erhält.

Rahmenziele werden zwar zentral aufgestellt, aber sie sind dezentral unter Berücksichtigung regionaler Besonderheiten zu konkretisieren. Es sind definitiv keine „zentralistischen“ Diktate. Dezentral bedeutet übrigens auf Ebene der Versorgungsregionen (VR) des Österreichischen Strukturplans Gesundheit (ÖSG), und davon gibt es 32. Es ist also jedes Bundesland weiter unterteilt – das sollte dezentral genug sein.

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Nutzen einer elektronischen Patientenakte (ELGA)

 Management Summary

 

Die IAS Horn stellt eine Einrichtung dar, die eine abgestufte Versorgung zwischen „rein“ intramural und „rein“ extramural ermöglicht. Als Reformpoolprojekt ist sie weder dem einen noch dem anderen Bereich eindeutig zuzuordnen und kann nach selbsterstellten Regeln arbeiten.

Der gesamte Patientenweg wird elektronisch erfasst. Die elektronische Patientenakte, die historische Informationen über stationäre Aufenthalte im Haus und etwaige Vorbesuche in der IAS enthält, wird bei Aufnahme durch die Administration freigegeben und erscheint auf den Displays in den Behandlungszimmern. Diese sind wie eine „normale“ Hausarztpraxis ausgestattet. Die IAS verfügt weder über ein Labor noch über eine radiologische Ausstattung oder ein Ultraschall (US)-Gerät. Die Behandlungszimmer sind 7 Tage in der Woche, 24 Stunden pro Tag durch Ärzte mit jus practicandi (Allgemeinmediziner AM) besetzt. Das Leistungsspektrum entspricht dem eines niedergelassenen AM (eine Mitgabe von Medikamenten, bzw. das Ausstellen eines Kassenrezeptes, sowie ein „Krankschreiben“ ist NICHT möglich!). Zur Diagnostik können radiologische und labortechnische Dienstleistungen angefordert werden. Sollte für die Entscheidung ambulant statt stationär ein Facharzt-Konsil nötig sein, kann der AM eines anfordern. Verantwortlich für die Entlassung ist der behandelnde AM. Er muss den Akt schließen. Dazu muss eine vollständige Dokumentation vorhanden sein, die auch eine Diagnosen- und Leistungsdokumentation nach standardisierten Katalogen (ICD10 und Katalog ambulanter Leistungen) enthält.

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EHCI 2012: Europas 17.schlechtestes Gesundheitssystem!

Kritische Betrachtung des Euro Health Consumer Index© 2012

 

 

„Österreich absolviert einen Sturzflug auf der Rangliste des Euro Health Consumer Index (EHCI) 2012, als dieser am 16.5. im Europäischen Parlament in Brüssel vorgestellt wurde. […] Österreich erhielt 737 Punkte und fällt damit von Rang 4 (2009) (Anm. 2007 Rang 1) auf Rang 11. […] Österreich stellt seine Ärzte noch immer höher als seine Patienten. Das System ist weder transparent noch benutzerfreundlich. Österreich zeigt überraschende Schwächen bei grundlegenden öffentlichen Gesundheitsdienstleistungen wie Kinderimpfungen oder Mammographien. Die Diagnosen sind mittelmäßig. Die Inanspruchnahme von E-Health erfolgt nur langsam und das kann die Patientensicherheit und -transparenz gefährden. […] Der Leistungseinbruch im Gesundheitssystem ist alarmierend und Brüssel sollte sich, in Anbetracht der Tatsache, dass sich die EU die Reduzierung der Lücken im Gesundheitssystem zum Ziel gesetzt hat, darüber Gedanken machen!“

 

Schmeichelhaft sind sie nicht die Aussagen, die im EHCI© 2012 über Österreich stehen.

 

Nun, der EHCI© war nie ein wissenschaftlicher Maßstab für die Systemqualität und er ist es heute auch nicht. Gesundheitssystem-Forschung geht einfach anders! Es gab zwar im Laufe der Jahre (seit 2007 sind mehrere Indices veröffentlicht worden) methodisch massiv Verbesserungen (die Daten werden besser recherchiert, Aussagen von nationalen Autoritäten werden nicht mehr unbedingt als bare Münze genommen etc.), aber der Index bleibt unsicher und misst wohl nicht wirklich das, was er messen will. Auch die Autoren dieses Werkes betonen immer  wieder, das der Index gar nicht wissenschaftlich sein will und nicht zu einfachen Schlüssen führen darf.

Zudem ist der Index so aufgesetzt, dass er nur Relativwerte wider gibt; man kann also einfach deswegen schlechter werden, weil die anderen sich verbessern! Die Grundsätzliche Idee ist,  Anregung zur Verbesserung zu liefern! – Eine  Botschaft, die bei uns nie angekommen ist!

 

Der EHCI© 2012 besteht aus fünf Untereinheiten, die ihrerseits durch mehrere Indikatoren definiert werden. Insgesamt gibt es 43 Indikatoren, für jeden werden (willkürlich) Referenzwerte festgelegt, die eine Einteilung in die „Qualitäten“ rot, gelb und grün ermöglicht. Zudem gibt es auch ein Punktesystem, bei dem maximal 1000 Punkte erreicht werden können.

Im Wesentlichen werden die Indikatoren aus mehr oder weniger leicht zugänglichen Daten (einer Mischung aus offiziellen Statistiken, publizierten Studien und Befragungen von nationalen Funktionären) gebildet und so zusammengestellt, dass sie geeignet scheinen, Aussagen über die Patientenfreundlichkeit eines Gesundheitssystem zu treffen.

 

Wir haben in Summe 737/1000 Punkten erreicht und landen damit auf Platz 11. Wie die unten stehende Analyse zeigt, sind auch diesmal viele Angaben falsch, besonders dort, wo sich die Autoren auf Befragungen von Funktionären verlassen müssen. Eine Neubewertung, die auf Fakten und nicht politischen Wunschvorstellungen beruht, führt zu einem Abzug von 71 Punkten, womit wir statt den ausgewiesenen 737/1000 Punkten nur 666 erreichen und damit auf Platz 17 (nach Deutschland mit 704 und Tschechien mit 694)) von 34 landen dürften (sofern bei den anderen Ländern nicht ebensolche Fehler zu finden sind!).

 

Der EHCI 2012 wurde übrigens mit unbegrenzten Fördergeldern von EFPIA (europäischer Dachverband der nationalen Verbände forschender Pharmaunternehmen und einzelner Pharmaunternehmen), Pfizer Inc., Novartis SA und Medicover SA unterstützt.

 

 

Hintergrund: Detail-Analyse

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Evidenzbasierte versus Eminenzbasierte Gesundheitspolitik

Hintergrund

Die moderne Definition der Gesundheitsversorgung umfasst alle Dienstleistungen, Aktivitäten oder Beratungen, seien sie gesundheitserhaltender, präventiver, diagnostischer, therapeutischer, rehabilitativer, pflegender oder palliativer Natur. Wesentlich ist nur, dass sie sich mit Krankheiten oder Symptomen, die ein Individuum aufweist, beschäftigen, unabhängig ob sie körperlich, seelisch oder verhaltensmäßig sind, einzelne Zellen oder Gene, Strukturen oder Funktionen des Körpers oder eines Teils des Körpers betreffen. Gesundheitsversorgung ist also geprägt von einer Unmenge an Einzelmaßnahmen (als Beispiel sei nur angemerkt, dass es alleine in Österreich ca. 120 bis 150 Millionen Arzt-Patienten-Kontakte gibt), die in Summe das Ziel haben sollten, die Gesundheit des einzelnen und der Bevölkerung insgesamt zu verbessern oder zu erhalten.

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Allokation / Allokationsproblem

Unter Allokation wird die Auf- bzw. Zuteilung von besessenen Ressourcen auf vorher definierte Bereiche verstanden.

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