Tag Archiv für Gesundheitsreform

Aktuelle Entwicklungen im österreichischen Pflegesystem

Abschaffung des Pflege-Regresses ist kein Reformschritt zu einem vernünftigen Pflegesystem. Dieses müsste Pflegevermeidung, nicht Pflegeversorgung anstreben.

 

Die Ausgangslage

Das Pflegewesen in Österreich ist Teil des Sozialsystems. Dieses unterscheidet sich vom Gesundheitssystem dadurch, dass es keine persönlich konsumierbaren Sachleistungen anbietet, sondern, bei nachgewiesener Bedürftigkeit, Geldleistungen erbringt (sog. „Pflegegeld“ (PG). Sachleistungen kommen indirekt zur Anwendung, in dem etwa Pflegeheime aus Steuermittel errichtet werden können, aber die Errichtungskosten nicht auf die Kosten eines Pflegeheimplatzes aufgeschlagen werden. Generell jedoch besteht ein Geldleistungsprinzip. Daher obliegt die Organisation der Pflege dem Patienten, bzw. seinen pflegenden Angehörigen.

Die Idee des Geldleistungsprinzips ist nicht, Pflegeleistungen auszufinanzieren, sondern lediglich einen Kostenzuschuss zu bezahlen. Das wird deutlich, wenn man die zuerkannten Beträge den aufzuwendenden Pflege- bzw. Betreuungsstunden gegenüberstellt.

Durch die sehr rigide Abgrenzung zwischen dem Sachleistungsprinzip des Gesundheitssystems, das relativ geringe Selbstbehalte aufweist, und dem Geldleistungsprinzip des Pflegesystems, dem ein sehr hoher Selbstbehalt innewohnt, entstehen Anreize, Patienten in das Gesundheitssystem zu verdrängen.

Bei mindestens 460.000 oder 35% aller Spitalsaufnahmen von Patienten über 65, mit einer Belagsdauer von weit über 4 Millionen Spitalstagen (das sind mehr als 25% aller Spitalstage) lassen die Gründe der Hospitalisierung anhand der Entlassungsdiagnosen – Rücken- oder Gelenksschmerzen, Dehydrierung, Kreislaufschwäche, kleine Verletzungen etc -.den Schluss zu, dass der Großteil der Patienten eigentlich keiner höchstspezialisierten stationären Versorgung in einem Akut-Spital bedurfte. Vergleicht man etwa die Krankenhaushäufigkeit hochaltriger Patienten (75+) mit der Dänemarks, stellt man fest, dass (2014) mehr als 160.000 Spitalsaufenthalte nicht nötig sein müßten.

Am Ende ist die mangelhaft ambulante Versorgung chronisch Kranker und alter Menschen ein wesentlicher Grund für die im EU-Vergleich extrem hohe Krankenhaushäufigkeit. Um solche Krankenhausaufenthalte zu vermeiden, müsste in der Primärversorgungsebene, die ohnehin in Österreich schlecht entwickelt ist, das Pflegesystem, und hier vor allem die mobilen Dienste (wenigstens die gesundheitsrelevanten), in das Gesundheitssystem (und damit als Sachleistung) integriert werden. Dies ist jedoch durch die verfassungsrechtlich abgesicherte Trennung der beiden Systeme nicht möglich. Die Verfassungsbestimmungen, die diese Trennung provozieren, führen zu einem „gewachsenen“ Kompetenzwirrwar, das bis dato kaum bereinigt wurde.

Wie komplex die Strukturen sind, lässt sich an Hand einer Darstellung der der Finanzierungstöpfe des Sozialministeriums vom 10. Mai 2017 ersehen. Obwohl das Ministerium über die aktuellsten Daten verfügen sollte, muss es auf veraltete Daten zurückgreifen, weil es zwei und mehr Jahre dauert bis aktuelle vorliegen.

Die dargestellten etwa 5 Mrd.€ entsprechen den, der OECD gemeldeten, öffentlichen Ausgaben für Langzeitpflege.

Das ist insofern interessant, als das dahinterstehende Personal offenbar nicht gemeldet wird. In den OECD-Angaben über das praktizierende Pflegepersonal findet man für Österreich genau 8 / 1.000 Einwohner – eine außergewöhnliche Zahl, da die anderen Länder hier Daten auf wenigstens 2 Komastellen angeben. In der Fußnote wird festgehalten, dass Österreich nur jene meldet, die in Spitälern arbeiten („8“ würde bedeuten, dass in Spitälern etwa 68.000 „Nurses“ praktizieren. Diese Zahl ist auf Basis verfügbarer Zahlen nicht nachvollziehbar und vermutlich überschätzt. Weder die 24-Stunden-Betreuer, noch das Personal der mobilen und stationären Pflegedienste werden gemeldet – hier finden sich jedoch weitere 100.000 direkt am oder mit dem Patienten arbeitende Kräfte, die wohl zu einem Gutteil eigentlich ebenfalls dem Gesundheitswesen zuzurechnen wären.

Grund für diese fehlende Meldung sind Definitionsprobleme. Zwar ist ein ärztliches, bzw. pflegerisches Gutachten nötig, dass über den „Pflegebedarf“ gemessen in Stunden pro Tag Aussagen   treffen soll, errechnet wird der dann jedoch anhand von Leistungen, die nicht automatisch der Pflege zugeordnet werden können. Abgesehen, dass die Zeit-Vorgaben keinesfalls auf aktivierende Pflege   hindeuten (sondern auf das veraltete Konzept der kompensatorischen Pflege), findet man neben klar der Pflege zuzuordnende Leistungen (etwa Einnehmen von Medikamenten), auch die Leistung „Zubereitung von Mahlzeiten“, die klar eine Betreuungsleistung ist.

Hintergrund dieser unsauberen Abgrenzung zwischen Pflege- und Betreuungsleistungen ist die generell fehlende Abgrenzung zwischen Pflege und Betreuung. Dieses Fehlen führt in der gesamten „Pflege-Diskussion“ zu erheblichen Schwierigkeiten, da alle Leistungen (von, Essen auf Rädern, Heimhilfen, Besuchsdiensten bis zur Hauskrankenpflege durch diplomierte Pflegekräfte) unter einem Titel geführt werden, und eine Abgrenzung der gesundheitsrelevante Bestandteile von Pflege- und Betreuungsdienstleistungen von den sogenannten instrumentellen (sozialen) Aktivitäten des täglichen Lebens (dazu gehört etwa Koche für den Patienten) nicht möglich ist. Das Fehlen dieser Definitionen, macht es schwierig OECD-konforme Daten (nach dem System of Health Accounts SHA) zu melden – deswegen melden wir lieber gar keine.

 

Pflege erfolgt in folgenden Settings

  1. Informelle Pflege durch Angehörige und/oder 24-Stunden Betreuung durch Personenbetreuer
  2. Mobile Dienste (dazu gehören die Hauskrankenpflege, Heimhilfe, Familienhilfe, Essen auf Rädern, Besuchsdienst oder Beratungsdienste)
  3. Tagesstrukturierende Pflege
  4. Alternative Wohnformen
  5. Stationäre Pflege in Pflegeheimen

Ad 1) Informelle Pflege durch Angehörige und/oder 24-Stunden Betreuung durch Personenbetreuer

Österreich setzt primär auf informelle Pflege durch Familienangehörige. Beträgt der Pflege- und Betreuungsbedarf unter 65 Stunden pro Monat, ist dieser gänzlich durch Angehörige zu decken und taucht in keiner Statistik auf. Wenn pflegende Angehörige mehr Zeit aufwenden, besteht die Möglichkeit, den Aufwand begutachten zu lassen. Ab einem amtlich anerkannten Bedarf von 65 Pflege- bzw. Betreuungsstunden pro Monat entsteht ein Anspruch auf PG.

2015 gab es etwa 313.000 Pflegegeldbezieher, die nach amtlichen Statistiken, gänzlich informell versorgt (oder auch nicht versorgt) wurden. Bis zu einem bestimmten Grad ist das aus versorgungswissenschaftlicher Sicht eventuell zu vertreten, allerdings spätestens ab Pflegestufe (PGST) 5 sehr kritisch zu sehen.

Durch den Wunsch, möglichst lange zu Hause gepflegt zu werden, die Veränderung der Familienstrukturen, sowie das weitgehend fehlende Angebot tagesstrukturierender Pflege und alternativer Wohnformen, hat sich seit den 1990ern ein großer Schwarzmarkt für 24-Stunden-Betreuung entwickelt. Um diesem zu begegnen, wurde 2008 mit dem „Personenbetreuer“ ein neuer Beruf geschaffen, der eine legale Möglichkeit für eine 24-Stunden- Betreuung ermöglichen sollte. Zudem wurde ein Fördermodell eingerichtet, dass einen Teil der Gesamtkosten, etwa 1.500€ pro Monat, übernehmen soll  -je nach Variante zwischen 20% und 30% Prozent, sodass mit monatlichen Kosten von 1.000€ zu rechnen ist, die privat zu tragen sind. Ab der PGST 3, können nun, wenn der Bedarf festgestellt wurde, informell gepflegte Patienten um eine Förderung ansuchen. 2015 nahmen 21.900 (wohl eine gerundete Zahl, wie wenn diese auch amtlich ist) Personen dieses Angebot wahr. Wie viele Patienten eine solche Betreuung haben, ist nicht klar. Aktive Personenbetreuer gibt es etwa 60.000. Da normalerweise pro Patient 2 Personenbetreuer abwechselnd tätig sind, dürften einige tausend Patienten diese zur Gänze aus eigener Tasche finanzieren.

Auch wenn die Datenlage unklar ist, ist es plausibel anzunehmen, dass mindestens 100.000 Patienten ausschließlich von pflegenden Angehörigen betreut werden – die damit verbundenen indirekten Kosten  , oder Folgekosten wegen insuffizienter Pflege (v.a. vermeidbare Spitalsaufenthalte) werden offiziell nicht erfasst oder geschätzt.  Ebenfalls unzureichend erfasst werden die privaten Ausgaben.

 

Ad2) Mobile Dienste (dazu gehören die Hauskrankenpflege, Heimhilfe, Familienhilfe, Essen auf Rädern, Besuchsdienst oder Beratungsdienste)

2015 wurden etwa 145.000 Personen durch rund 12.000 Betreuungs- und Pflegepersonen (Vollzeitäquivalente) mit etwa 16 Mio. verrechenbaren Stunden mobil versorgt. Stichtagsbezogen (31.12.2015) waren das täglich etwa 91.000 Patienten, von denen jedoch nur 74.000 Pflegegeld bezogen. Damit beziehen Patienten pro Monat 15 Stunde professionelle Betreuungsleistungen. Das steht einem tatsächlichen Betreuungsbedarf von 120 bis 140 Stunden pro Monat gegenüber. Fast 90% der Betreuungsleistung (das sind etwa 100 Mio Stunden) werden daher informell oder eben NICHT erbracht. Mobile Dienste sind also allerhöchstens als Unterstützung für pflegende Angehörige, die die Hauptlast tragen, zu werten. Die damit verbundenen indirekten Kosten, oder Folgekosten wegen insuffizienter Pflege (v.a. vermeidbare Spitalsaufenthalte) werden offiziell nicht erfasst oder geschätzt. Ebenfalls unzureichend erfasst werden die privaten Ausgaben. Anzumerken ist, dass die Finanzierung der mobilen Dienste, sofern es sich um patientennahe Tätigkeiten handelt, durch regionale (meist auf Gemeindeebene), sozial gestaffelte Förderungen aus den Sozialbudgets (i.d.R. auf Stundenbasis) subventioniert wird. Nichts desto trotz sind die „Selbstbehalte“ (zeitlich oder finanziell) substanziell.

Ad3) Tagesstrukturierende Pflege und alternative Wohnformen

Diese beiden Angebote sind quantitativ nicht bedeutend. Beide Angebote gibt es praktisch nur in Wien. Hintergrund des mangelnden Ausbaus dieser international sehr erfolgreichen Pflegemodelle ist wiederum die Gesetzeslage. (Verfassungs)Rechtlich haben Länder (und Gemeinden) für die stationäre Pflege zu sorgen. Ambulante Pflegeformen oder auch betreutes Wohnen sind rechtlich nicht ausreichend normiert. Daher sehen die meisten Kommunen und Bundesländer keine Veranlassung hierfür Vorhaltungen aufzubauen, womit eben kaum eine indirekte Sachleistung zur Verfügung steht. In der Folge wären solche Angebote eben ausschließlich betriebswirtschaftlich zu kalkulieren und würden zu einem hohen Selbstbehalt führen, womit wiederum der wirtschaftliche Erfolg solcher Einrichtungen ex ante fraglich ist. In der Folge gibt es eben – mit Ausnahme von Wien, das hier subventionierend eintritt – praktisch keine Angebote.

 

Ad4) Stationäre Pflege in Pflegeheimen

Es gibt etwa 69.000 Pflegeheimplätze (davon etwa 3.000 für Kurzzeitpflege und teilstationäre Betreuungs- und Pflegedienste, die quantitativ unbedeutend sind –aus den gleichen, betriebswirtschaftlichen Argumenten, die für tagesstrukturierende Pflege angemerkt wurden). Die vollstationären Plätze erreichen österreichweit eine Auslastung von 81%. Über die regionalen Auslastungen werden keine Statistiken geführt. 2015 wurden etwa 76.000 Personen durch rund 32.000 Betreuungs- und Pflegepersonen (Vollzeitäquivalente) versorgt. Stichtagsbezogen (31.12.2015) waren das täglich etwa 55.000 Patienten, von denen praktisch alle Pflegegeld bezogen.

Bis vor einigen Jahren wurden die Betriebskosten der Pflegeheime folgendermaßen finanziert.

Zuerst wurden die Einkommen der Patienten (i.d.R. Pensionsbezüge, bis max 80%) und das Pflegegeld herangezogen. Sollte das nicht ausreichen (was die Regel war), wurde das Vermögen der Patienten verwertet. Sollte dieses nicht ausreichen, sahen die Bundesländer verschiedene Kostenersatzansprüche (Pflegeregresse) gegenüber Dritten (z.B. Ehepartner, Kinder) vor. Sollte weiterhin ein Finanzierungsbedarf bestehen, wurde die Differenz über Steuergelder aus der Sozialhilfe gedeckt.

Vor einigen Jahren wurde der „Kinder-Regress“ wohl endgültig abgeschafft (da die Bundesländer zuständig sind, wurde der Regress zu unterschiedlichen Zeitpunkten abgeschafft, dann vereinzelt wieder eingeführt, und dann wieder abgeschafft. Fallweise wird darüber diskutiert, ihn wieder einzuführen). Der Ehepartner-Regress besteht in unterschiedlicher Form weiter

Neu ist die Abschaffung des Patienten-Regresses. Bis zu Abschaffung entgingen viele diesem Regress, in dem sie das Vermögen (etwa eine Immobilie, oder Sparbücher) zeitgerecht verschenkten.

Welche finanziellen Folgen die Abschaffung des Patienten-Regresses hat, ist völlig intransparent und aktuell Grund für politische Auseinandersetzungen. Über die versorgungswissenschaftlichen Folgen gibt es weder Aussagen, noch Diskussionen.

 

 

Die Abschaffung des Regresses und seine Folgen

Das „gesunde Altern“ ist etwas, das gerne zitiert wird, wenn es darum geht, die Gesundheitsausgaben schönzurechnen. Dann wird gerne gesagt, dass alles nicht so schlimm wird, wie Experten prognostizieren, weil ja alle länger gesund bleiben.

Diese Haltung ist in Österreich zynisch, weil sie davon ausgeht, dass „gesundes Altern“ automatisch eintritt – und ganz ohne Zutun des Gesundheitssystems. Aber, das wird nicht eintreten, denn um „gesundes Altern“ zu ermöglichen, muss die Tertiär-Prävention (TP), die in diesem Zusammenhang etwa Pflegeprävention bedeutet, integraler Bestandteil des Gesundheitswesens sein.

Prävention ist in Österreich allgemein unterentwickelt, da dafür praktisch niemand zuständig ist. Im Falle der TP ist die Situation unlösbar, da wir diese offiziell gar nicht kennen. TP wird mit Rehabilitation gleichgesetzt, da sich die Maßnahmen oft ähneln – doch das ist eben falsch.

TP verhält sich zu Rehabilitation, wie Gesundheitsförderung zur Primärprävention. Das eine ist ressourcenorientiert und versucht die vorhandene Gesundheit so zu stärken, dass eine Krankheit (ein nicht erwünschter Zustand) nicht eintritt, das andere ist Krankheitsorientiert und versucht (die Auswirkungen von) Risikofaktoren zu reduzieren. Das ist ähnlich, aber eben nicht gleich. In der TP wird darauf abgezielt, dass Ressourcen gestärkt werden, um die „Verschlimmerung“ der Pflegebedürftigkeit (Gebrechlichkeit) hintanzuhalten, in der Reha muss man in Österreich eine spezifische Krankheit durchgemacht haben, deren „behindernde“ Folgen reduziert werden sollen (geriatrische Rehabilitation wird in Österreich öffentlich nicht angeboten).

Aber welche „Krankheit“ führt immer zur Pflegebedürftigkeit und ist deren Hauptursache? Altern – und genau dafür gibt es im Österreichischen Gesundheitswesen, dass eher ein hoch komplexes Krankheitsverwaltungssystem darstellt, keinerlei Zuständigkeiten, weil Gebrechlichkeit keine Krankheit ist. „Gesundes Altern“, also die Alterserscheinung Gebrechlichkeit zu verlangsamen, ist daher in Österreich Privatangelegenheit.

Wir alle werden alt und gebrechlich. Unsere Muskeln werden schwächer, wir werden immobil, instabil unser Gang wird unsicher, wir werden uns immer erschöpfter fühlen und die einfachsten Alltagsaktivitäten werden immer mühsamer. Dazu werden wir immer chronisch kränker und multimorbider. Um das zu kompensieren, werden wir immer abhängiger von fremder Hilfe und medizinischer Versorgung. Das ist der Lauf der Dinge – und nur der Tot beendet diesen Lauf. Die Frage aber ist, wie lange und wie schwer wird die Gebrechlichkeit unser Leben bestimmen

Es gibt eine Fülle von Risikofaktoren. Viele sind nicht beeinflussbar, etwa die Altersweitsichtigkeit. Andere hingegen sind es wohl – und genau dort setzt die TP an. Es sind vor allem zwei Ressourcen, die, wenn sie gestärkt werden, „gesundes Altern“ ermöglichen: körperliche und soziale Aktivität.

Körperliche Aktivität, kann helfen, das Risiko an Demenz, Depression, degenerativen Krankheiten, Typ 2 Diabetes, Bluthochdruck und Fettleibigkeit zu leiden, bis ins hohe Alter senken. Aber, weil eben Altern mit Abbau der Muskelmasse, schlechterer Beweglichkeit und mentaler Erschöpfung einhergeht, muss man körperliche Aktivität aktiv adressieren – und zwar durch das Gesundheitssystem, dass sich nicht nur mit Krankheit und Heilung beschäftigt, sondern auch mit der Erhaltung eines möglichst langen behinderungsfreien Lebens – dem gesunden Altern.

Frühzeitig und wohnortnah (wohnortnähe beginnt im Wohnzimmer) müssen leicht zugängliche und attraktive Aktivitätsprogramme angeboten werden– Programme, die man über geeignete „Vertriebswege“ an den Patienten heranbringt. Und wie die Literatur zeigt, sind dafür eben präventive Hausbesuche sehr gut geeignet. Hausbesuche, die durch das hierzulande weitgehend unbekannte Primary Health Care (PHC)-Team absolviert werden müssen. Dazu gehört eben die präventive physiotherapeutische, die präventive psychologische, die präventive pflegerische hin zu präventiven ärztlichen Visite alles. Aber genau das liefert unser Gesundheitssystem nicht, weil es weder PHC noch TP kennt.

Gelingt es, die Mobilität der alternden Menschen zu erhöhen und lange zu halten, indem man sie eben motiviert, ihre körperliche Aktivität nicht einzuschränken, dann gelingt es auch, die sozialen Aktivitäten aufrecht zu erhalten. Vereinsamung kann hintan gehalten werden und viele Menschen, die heute viele und unnötige Arztbesuche verursachen, und dort auf einen Arzt treffen, der auf Grund der Gesetzeslage und der Honorarkatloge keine präventiven Aktivitäten entfalten kann, würden dann mit anderen Gymnastik machen oder in Nordic-Walking-Gruppen durch die Gegend ziehen, gemeinsam Essen gehen, Clubs bilden und sich gegenseitig besuchen. Das mag romantisch, oder gar naiv klingen, ist jedoch versorgungswissenschaftlich abgesichert. Denn alt, gebrechlich und einsam sein, ist für keinen eine schöne Perspektive – und Patienten nehmen Angebote, wenn sie denn zeitgerecht bestehen, gerne an.

 

Ein Blick in die OECD-Daten zeigt, 2013, pro Kopf und kaufkraftbereinigt, gaben die Dänen exakt gleich viel für Gesundheit und Pflege (nach dem System of Health Accounts SHA) aus wie Österreich. Setzt man das in Relation zum Anteil der Bevölkerung über 65, der in seinen täglichen Aktivitäten stark eingeschränkt, also pflegebedürftig ist, beträgt der Anteil in Österreich 22%, in Dänemark 8%. Dänemark hat es also geschafft, „gesundes Altern“ zu ermöglichen, Österreich nicht.

Doch was machen die so anders? Die Antwort ist einfach.

Weil es eben schwer ist, Pflege vom Gesundheitswesen abzugrenzen, wurde in Dänemark das gesamte Pflegewesen (also sowohl die gesundheitsrelevanten als auch die instrumentellen, sozialen Aktivitäten) ins Gesundheitssystem integriert und professionalisiert (und werden auch zur Gänze so der OCED gemeldet, womit die Ausgaben relativ überschätzt sind). Dort bezieht man von der Einkaufshilfe bis zur Herztransplantation alles als Sachleistung. Und der sinnvolle Einsatz von Profis führt zu besseren Ergebnissen. Wobei zu betonen ist, dass diese Vorgangsweise zu einem sehr teuren Pflegesystem führt (in etwa doppelt so teuer wie in Österreich), allerdings die Gesamt-Ausgaben nicht höher ausfallen. Es zeigt sich also, dass Langzeitversorgung und Akutversorgung kommunizierende Gefäße sein können – vorausgesetzt, die Ressourcenallokation  funktioniert im Sinne eines integrierten Gesundheitssystems.

Österreich hat einen gänzlich anderen Zugang.

Es beginnt damit, dass Österreich das Pflegesystem nicht ins Gesundheitssystem integriert. Das Gesundheitssystem setzt dazu noch stark auf Akutversorgung und hier v.a. auf die Spitalsversorgung von Krankheiten – unter Vernachlässigung praktisch aller anderen Bereiche (Prävention, Rehabilitation, Palliativversorgung). Zudem wird der Sektor „Pflege“ viel zu stark auf die Berufsgruppe der Diplomierten Pflege reduziert, anstatt Pflege- und Betreuungsleistungen, etwa auch das Einkaufen MIT einem Patienten, als zielgerichtete Prozesse zu sehen. Praktisch nie wird in den Pflege- und Betreuungsleistungen der tertiärpräventive Zweck diskutiert. Einkaufshilfen, sei es professionell oder durch Angehörige, gehen i.d.R. FÜR den Patienten einkaufen, weil das eben viel schneller geht und so entweder weniger Zeit, oder Geld kostet; das gleiche gilt für den Einsatz der kompensatorischen statt der aktivierende Pflege – womit Patienten zunehmend „ins Bett betreut“ werden. Dieses Verhalten wird noch angereizt, in dem „Pflegegeld“ praktisch ohne Zweckwidmung ausgezahlt wird. Österreich fordert also massiv die informelle Pflege in den unteren Pflegestufen.

Betrachten wir die Selbstbehalten, sind diese dort am höchsten sind, wo man noch am ehesten tertiärpräventiv ansetzen könnte (also noch bevor überhaupt Anspruch auf Pflegegeld besteht – bei Patienten unter 2 Stunden Pflege- und Betreuungsbedarf pro Tag), und dort am niedrigsten, wo tertiärpräventive Maßnahmen am wenigsten erreichen können – im Pflegeheim. Zudem ist dort der Kostendruck so hoch, dass wegen der Personalausstattung TP gar nicht umgesetzt werden könnten. Es ist vielmehr üblich Patienten im Pflegeheim „ins Bett zu pflegen“.

Die Anreize gehen also in die Richtung, Pflegefälle zu produzieren, statt zu vermeiden.

Nun wurde der Patienten-Regress abgeschafft. Damit  dürfte das Anreizsystem, möglichst schnell in eine hohe Pflegstufe zu gelangen, um unentgeltlich, stationäre Pflege gegen die mit hohem Selbstbehalt belastete (entweder Geld oder Zeit) mobile Pflege zu tauschen, verstärkt werden.

Die Folgen dieser „Reform“ werden in der nächsten Zeit erhebliche Probleme aufwerfen. Da die Finanzierung der Pflegeheime als nicht gesichert gelten kann, wird es je nach Region sehr uneinheitliche und daher ungerechte Zugänge zu diesen Angeboten geben. Schon heute dürfte es so sein, dass in manchen Bundesländern der Zugang zu Pflegeheimen ab der PGST 3 besteht, in anderen erst ab der PGST 4. Und selbst wenn es zu ausreichend zusätzlichen Geldmitteln kommt, stellt sich die Frage, woher das Personal stammen soll. Unter ceteris paribus –Annahmen ist mit einer Verstärkung der bereits heute beklagten Verknappung des Arbeitskräfteangebotes zu rechnen. Denkbar ist zwar, wider der politischen Idee mobile statt stationäre Pflege zu ermöglichen, eine Umschichtung der heute im mobilen Bereich tätigen Betreuungs- und Pflegekräfte in die stationäre Versorgung, aber wegen der fehlenden Statistiken, ist völlig unklar, ob die Qualifikation dieser Kräfte den künftigen Aufgaben entspricht. Die Aus- und Fortbildung der Pflegeberufe ist praktisch noch völlig unstrukturiert. Es ist anzunehmen, dass es zu einem Mangel kommt, der dann durch weiter verstärkten Zuzug aus dem Ausland kompensiert werden müsste. Diesem Zuzug widerspricht jedoch der globale Verhaltenskodex der WHO für die internationale Anwerbung von Gesundheitsfachkräften.

Alles in allem, ist die Abschaffung des Regresses eine tagespolitisch motivierte Tat, versorgungswissenschaftlich nicht sinnvoll, und auch kein Schritt in die Richtung einer vernünftigen Pflegereform. Diese müsste genau das Gegenteil anstreben, nämlich Pflegevermeidung, nicht die Pflegeversorgung.

Dazu müssten die Selbstbehalte in niedrigen Pflegestufen niedrig sein. Hier sollte sogar angedacht werden, diese gänzlich abzuschaffen und mobile, bzw. ambulante Pflegeleistungen als Sachleistung über das Gesundheitssystem zu beziehen – etwa im Rahmen der gerade im Aufbau begriffenen PHC-Einrichtungen. In wie weit alle, also auch soziale und nicht nur die gesundheitsrelevanten Pflegeleistungen, einbezogen werden sollten, muss diskutiert werden. Allerdings sollte diese Diskussion unter den Aspekt der Tertiärprävention geführt werden, nicht unter dem Aspekt der Finanzierung. Zudem müssten ambulante Pflegeleistungen, also im Wesentlichen tagesstrukturierende Pflege, massiv ausgebaut werden.

Das Ziel einer solchen Pflegereform muss sein, den Anteil der Bevölkerung über 65, der bei den Aktivitäten des täglichen Lebens stark eingeschränkt und auf fremde Hilfe angewiesen ist, von 22% auf 15% zu senken. Das geht nur durch unentgeltlich angebotene, konsequente und wohnortnahe Adressierung der altersbedingten Gebrechlichkeit in all seinen bio-psycho-sozialen Dimensionen. Die dafür notwendigen rechtlichen und verfassungsrechtlichen Gesetzesänderungen werden dabei die größte Hürde darstellen.

 

 

 

 

 

Dieser Artikel wird in einer detaillierteren Fassung als Policy Brief für den Social Inclusion Monitor Europe erscheinen – sobald das erfolgt, werde ich hier einen Link posten

Der Patient steht im Mittelpunkt und dort allen im Weg

2007 habe ich ein Buch geschrieben, weil die Probleme der Pflegeversorgung massiv waren – und da in den letzten 10 Jahren nichts passiert ist, werden die Probleme immer größer und das Kaschieren immer schwerer und teurer.

Hier das Vorwort aus dem Jahr 2007

Auslöser dieses Buch zu schreiben, war die Diskussion um die Pflegeversorgung in Österreich. Eine solche Diskussion wäre zu rechtfertigen, wenn in Österreich das Gesundheitssystem privatisiert wäre. Wahrscheinlich würde die Diskussion auch stimmen, wenn wir mit den Ausgaben für das Gesundheitssystem irgendwo an letzter oder vorletzter Stelle in der OECD lägen. Eventuell wäre diese Diskussion auch gerechtfertig, wenn man sie vor 20 Jahren geführt hätte. Heute und in einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem, das zu den teuersten der Welt gehört und sich selbst gerne als das beste bezeichnet, ist diese Diskussion jedoch unwürdig.
Der Grund, warum es überhaupt zu einer solchen Diskussion kommen musste, hängt stark mit der Unwilligkeit zusammen, im Gesundheitsbereich substantielle Reformen umzusetzen. Jeder, der irgendwie irgendetwas im Gesundheitssystem zu reden hat, verteidigt sein Revier – und das seit immerhin 50 Jahren sehr erfolgreich. Es ist also nicht verwunderlich, dass wir in Österreich Strukturen haben, die wie aus einer anderen Zeit anmuten. Da sich jedoch die Welt weiterdreht und die demographischen und medizinischen Entwicklungen auch vor Österreich nicht halt machen, egal wie sehr sich das manche wünschten, sind diese Strukturen mittlerweile anachronistisch geworden.
„Wie sehr“ uns der alte Mensch am Herzen liegt, sieht man alleine schon daran, dass das Fachgebiet der geriatrischen Medizin gar nicht existiert, gerade einmal ein Fortbildungsdiplom der Ärztekammer gibt es dafür. Googelt man nach den Begriffen „geriatrische Rehabilitation“, erhält man 214 000 deutschsprachige Einträge – aus Österreich stammen 308. Ein „Geriatrieplan“ in Analogie zu Kinderversorgungsplänen oder Strukturplänen gibt es eigentlich nicht. Und wenn, dann ist das meist nicht mehr als eine Auflistung von Pflegeheimen und Absichtserklärungen. Eine den Prozessen entsprechende und bedarfsgerecht abgestufte Versorgung gibt es demnach in der Pflege genauso wenig wie in der ambulanten ärztlichen Versorgung.
Was es allerdings sehr wohl gibt, ist die Verdrängung der Patienten in andere Versorgungsstrukturen, wie dem Krankenhaus. Aus gesamtwirtschaftlicher Betrachtung ist das jedoch Irrsinn, da ein Krankenhaus vermutlich mindestens doppelt so teuer und fachlich falsch qualifiziert ist, als die eigentlich benötigte und bedarfsgerechte Struktur. Anders ausgedrückt, könnte man, wenn man sich auf eine große Reform einigt, für das gleiche Geld doppelt so viele pflegebedürftige Personen betreuen! Und wenn man dann auch noch vernünftige Konzepte für die Pflegeversorgung (insbesondere abgestufte Modelle) entwickelt, dann sind es vermutlich drei oder vier Mal so viele – ohne dass der Patient was zahlen müsste. Und wenn man die Kuration endlich gemeinsam mit dem Pflegebereich abstimmen würde, dann könnte man sich sämtliche Selbstbehalte in der Pflege überhaupt sparen und die Pflege solidarisch finanzieren – ohne Beiträge erhöhen zu müssen.
In der Pflege besteht ein noch größerer Reformbedarf als in der Kuration. Es fehlen geeignete Definitionen, die die Leistungen der öffentlichen Hand von Privatleistungen klar trennen, die Abstufung der Angebote ist nicht am Bedarf der pflegebedürftigen Personen ausgerichtet, die Abstimmung des Leistungsgeschehens mit angrenzenden Bereichen fehlt komplett.

 

Und hier das ganze Buch als PDF

GESUNDE ZUKUNFT  

ÖSTERREICHS GESUNDHEITSVERSORGUNG NEU
Diskussionsgrundlage zur Entwicklung neuer Strategien im Gesundheitswesen

 

Lesezeit 3,5 Stunden – es ist sehr leicht zu lesen! darauf bin ich heute noch stolz

Das PHC-Gesetz und seine Feinde

(Lesezeit 4 Min) Obwohl niemand den Entwurf zum Primärversorgungsgesetz 2017 (PVG) gekannt hat, war klar, er ist böse. Deswegen mobilisiert die Niedergelassenen-Kurie gleich und ruft einen Krisengipfel ein!

Und da wird auch nicht mit Drohgebärden gespart:

„So könnte z.B. Ihr bestehender Kassenvertrag sehr einfach gekündigt werden, wenn etwa in Ihrer Region eine PVE gegründet wird.“

Oder es „würde außerdem die Tür für private Investoren, staatliche Institutionen oder auch Krankenkassen, sich an Primärversorgungseinrichtungen zu beteiligen, weit aufgestoßen.“

„Die dort bezahlten Honorare sollen zukünftig auch nicht mehr Bestandteil des Gesamtvertrages sein. Die Folge wäre wohl massives Tarif-Dumping“

Überhaupt würden Ärzte „zu abhängigen Gesundheitsdienstleistern“ und reinen „Normunterworfenen“ degradiert

Dass alles „ist ein Mix aus ehemaliger DDR und US-amerikanischer Profitprivatisierung. Dieses US-DDR-Modell ist eine von privaten Konzernen und/oder der öffentlichen Hand geführte Miniambulanz, anonym und nicht unbedingt mit den engagiertesten oder mit gut bezahlten MitarbeiterInnen besetzt.“

Jedes irgendwie populistische und angstmachende Klischee wird bemüht, egal wie absurd oder gelogen!

Denn was steht wirklich im Entwurf?

Weiterlesen

„Krisengipfel der Ärztinnen und Ärzte zur Gesundheitsreform“

Da die Bundeskurie der niedergelassenen Ärzte zu einem Krisengipfel aufruft, weil das PHC-Gesetz für Patientinnen und Patienten, aber auch für Ärztinnen und Ärzte spürbare Verschlechterungen mit sich bringen soll, obwohl kaum jemand diesesn Entwurf gesehen hat, hier ist der Entwurf – es soll sich jeder ein Bild machen.

Ich finde, dass der Entwurf zwar noch einige Fallstricke hat (v.a. dort, wo er auf RSGs reflektiert, deren Qualität in der Vergangenheit mäßig waren) aber in Summe eine echte Aufwertung aller Hausärzte, die ihren Job ernst nehmen, mit sich bringen kann.

M.M.n wurden sowohl die Gefahren eines „Ausverkaufs“ an Investoren, als auch die der Übernahme der Primärversorgung durch unpersönliche Kassenambulatorien adressiert. Zudem ist ein vernünftiger Übergang vom derzeitigen System zu einem echten PHC angedacht. Ein neues Honorarsystem wird die Arbeit deutlich erleichtern und alle, die wollen werden die Möglichkeit haben, richtige Hausarztmedizin zu leben.

Die einzige Frage für mich ist, werden Ärztekammerfunktionäre in Brachialopposition verharren, oder im Sinne der Kassen-Hausärzte den Prozess gestalten

Hier der PHC-Entwurf_9_2_2017 als PDF

 

Sollten Fragen dazu auftauchen, die ich beantworten kann, werde ich gerne auf Facebook darüber diskutieren.

 

PS: Und nein, ich habe weder an der Entwicklung dieses Entwurfs mitgearbeitet noch bin ich sonst irgendwie damit verbunden – ich beurteile den Entwurf nach dem, was die Literatur über PHC sagt und in wiefern das im Entwurf berücksichtigt ist

 

Des Kanzlers PlanA, die SVA, die LSE und der Wahlkampf

(Lesezeit 7 min) Der PlanA von Christian Kern ist wohl nichts als Wahlkampf – zumindest im gesundheitspolitischen Teil ist das klar

Bevor wir den PlanA anschauen, erinnern wir uns an den 17. 2. 2009.

Damals wurde, unter Bundeskanzler W. Faymann und Vizekanzler J.Pröll, eine Arbeitsgruppe aus fünf regierungsnahen Institutionen gebildet. Rechnungshof, WIFO, IHS, Staatsschuldenausschuss (dem heutigen Fiskalrat) und KDZ – Zentrum für Verwaltungsforschung sollten über den Bereich „Gesundheit und Pflege“ (die beiden gehören zusammen) eine strukturierte Analyse der bestehenden Probleme und die verbundenen Folgewirkungen  anfertigen und  Lösungsansätze  erarbeiten. Diese sollten dann auf politischer Ebene umgesetzt werden.

Im Mai 2010 wurde der Bericht gelegt.

Vieles stand da: etwa über die zersplitterten verfassungsrechtlichen Kompetenzen und die fragmentierte Rechtsgrundlagen im Gesundheitswesen, die fehlenden verfassungsrechtliche Grundlagen für ein koordiniertes Vorgehen im Pflegebereich, die fehlende Absicherung gegen das finanzielle Risiko der Pflegebedürftigkeit, die zersplitterte Finanzierungs– und Organisationsstruktur oder die mangelnde Koordination zwischen Sach- und Geldleistungen. Über die Schnittstellenprobleme Krankenanstalten – niedergelassener Bereich – Pflege, mangelhafte Leistungsabstimmung zwischen intra- und extramuralem Bereich sowie Pflege, fehlende sektorübergreifende Planung. Über Zersplitterung der Sozialversicherungsträger, fehlende Vergleichbarkeit der erbrachten Leistungen und der Kosten dieser Leistungen, intransparente Preis- und Tarifgestaltung von ärztlichen Leistungen, heterogene Vertragspartnerdichte – u.s.w.

Nicht, dass das damals neu war! Diese Zersplitterung ist schon viele Jahre von allen möglichen nationalen und internationalen Organisationen kritisiert worden –  aber jetzt hatte es die Regierung von den eigenen, handverlesenen und überwiegend öffentlich finanzierten Beratern schwarz auf weiß; und jetzt kann man die dargestellten Lösungsansätze, wie 2009 versprochen umsetzen – oder?

Zurück in die Gegenwart

Am 11. 1. 2017; hält SPÖ-Parteivorsitzender und Bundeskanzler Christian Kern eine Grundsatzrede, und auch zu Gesundheit und Pflege finden wir einiges im „PlanA“  .

Weiterlesen

Ist die Kassenfusion ein gangbarer Weg, die ambulante Versorgung besser zu organisieren?

 

Inhaltsverzeichnis

  • Zusammenfassung

 

  • Einleitung

 

  • Behandlung, Versorgung und Gesundheitssystem sind unterschiedliche Dinge
  • a).. Die Ebene der Behandlung
  • b).. Die Ebene der Versorgung
  • c).. Die Ebene des Gesundheitssystems

 

  • Grundsätzliches zum österreichischen Gesundheitssystem…

 

  • Die Kassenfusion
  • (1) Ist das österreichische ambulante Versorgungssystem wirklich so schlecht?
    • a… Was soll ambulante Versorgung?
    • b.. Was ist PHC?
    • c… Ist unsere ambulante Versorgung so schlecht?
    • d.. Wie misst man „ambulante Versorgung“?
    • e.. Warum gibt es bei uns kein PHC?
  • (2) Welche Organisationsformen gibt es in der ambulanten Versorgung?
    • a.. Kassenärzte
    • b.. Wahlärzte
    • c… Spitalsambulanzen
    • d.. Kasseneigene Ambulatorien
    • e.. Selbständige Ambulatorien
    • f… Privatärzte
  • (3) Welche Folgen hat diese Zersplitterung?
    • a.. Welche Folgen hat das auf die Versorgung?
    • b.. Welche Folgen hat das für die Regionen?
    • c… Warum gibt es keinen einheitlichen Katalog?
    • d… Warum ist es sinnvoll, einheitliche Leistungen einheitlich zu honorieren und dafür über andere Modelle (P4P) Leistungsanreize zu schaffen, die sowohl regional als auch finanziell flexibel sind?
  • (4) • Warum gibt es in Österreich so viele Kassen?
    • a.. Wie viele Kassen gibt es?
    • b.. Woher haben die Krankenkassen ihr Geld?
    • c… Kostet die Verwaltung wirklich nur 3%?
    • d… Sind Pflichtsysteme wie in Österreich (Pflichtversicherung statt Versicherungspflicht und Kassenplanstellen statt Niederlassungs-freiheit) wirklich schlecht?
  • (5) Was passiert, wenn die Kassen fusionieren?
    • e.. Ist eine Kassenfusion eigentlich sinnvoll (Zentralisierung im Zeitalter der Dezentralisierung)?
    • f… Was bringt eine Fusion – Einsparungen?
    • g.. Welche Voraussetzungen sind nötig, um die Kassen zu fusionieren (rechtlich und kulturell)?
    • h.. Wie geht man bei einer Kassenfusion mit den Spitalsambulanzen um?
    • i… Wie geht man bei einer Kassenfusion mit den Wahlärzten um?

 

  • Literatur
  • Abkürzungen

Eine Analyse im Auftrag der Team Stronach Akademie im ersten Halbjahr 2015

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Statt Gesundheitsreform, lieber Pharma-Bashing

Weil in der Gesundheitsreform nichts weitergeht und nun auch der Finanzplan zu scheitern droht, zeigt die Gesundheitspolitik ihren Zynismus.

Von Dr. Josef Probst abwärts argumentiert jeder Kassenmitarbeiter und Beamter mit politischem Hintergrund, dass Medikamentenpreise dermaßen stark steigen, dass es zu einer für das Kassensystem unerträglichen Schieflage kommt, die staatlich korrigiert werden muss. Deswegen ein gesetzlicher Zwangsrabatt, der dazu beitragen soll, die jährliche Ausgabensteigerung der sozialen Krankenversicherung zu stabilisieren.

Für bewilligungsfreie Medikamente ist ein Zwangsrabatt von 3 Prozent, für chefarztpflichtige Medikamente ein Rabatt von 7 Prozent, und für Medikamente, die nicht im Erstattungskodex (EKO) angeführt sind von 15 Prozent angedacht. Macht in Summe jährlich etwa 125 Mio. Euro, oder 6 Prozent des Umsatzes den Pharmaunternehmen mit den Krankenkassen erzielen.

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Analyse der neue Ärzteausbildung – ein riesen Bluff

Wenn die entworfene Ärzteausbildung eine Verbesserung bringen soll, müssten parallel 10.000 Spitalsbetten abgebaut werden! Also doch nur ein Bluff!

Zusammenfassung

Blickt man schnell auf den Entwurf, deutet alles darauf hin, dass die Politik ernsthaft eine Verbesserung der Ausbildung der Jungärzte anstrebt. Turnusärzte  (TÄ), die Allgemeinmediziner werden wollen, sollen eine verpflichtende Lehrpraxis machen, die mindestens 6 Monate dauert. Die Facharzt-Ausbildung soll durch das Abstellen der Unart, dass vor der Facharzt-Ausbildung zuerst eine Allgemeinmediziner-Ausbildung gemacht werden muss, deutlich verkürzt werden. Und damit Spitalserhalter, v.a die Länder, diese neuen Regeln nicht umgehen können, wacht die Ärztekammer über jede einzelne Ausbildungsstelle. Soweit so gut!

Allerdings liegt der Teufel im Detail. Analysiert man den Entwurf, erkennt man, dass zwar die Ausbildungszeit der Fachärzte wirklich verkürzt werden könnte, dafür werden aber offenbar bewusst Engpässe eingebaut, die die Ausbildungszeit der Allgemeinmediziner in den Spitälern real enorm verlängern wird – es sei denn, es kommt auch zu einer sehr, sehr großen Spitalsreform, mit dem Schließen von etwa 10.000 (25%) Spitalsbetten – das ist nicht realistisch.

V.a. Kleinstspitäler und Kleinstabteilungen, die eigentlich durch den Entwurf aus Qualitätsgründen ihre Ausbildungsbefugnis verlören, werden durch eine Ausnahmeregelung im selben Entwurf geschützt. Diese Ausnahmeregelung stellt sicher, dass TÄ weiterhin ohne ordentliche Ausbildung als Systemerhalter eingesetzt werden können, weil es niemanden gibt, der ihre Ausbildung einfordern kann – sie bleiben weiterhin verkauft. Die auf den ersten Blick eingeführte Überwachung der Ausbildungsqualität durch die Ärztekammer (Ausbildung nur an anerkannten Ausbildungsstellen) ist nichts als Blendwerk. Real wird die Zahl der notwendigen TÄ weiterhin durch einen Bettenschlüssen bestimmt und nicht durch Ausbildungsinhalte oder gar den Bedarf.

Und weil die Zahl der TÄ derartig bestimmt wird, ist es völlig unrealistisch, dass die 42 Monate Ausbildungsdauer (davon 36 im Spital), wie im Gesetz vorgestellt, halten wird. Rein rechnerisch geht sich das Zahlenspiel dieser „Reform“ nur aus, wenn TÄ 5 Jahre (60 Monate) im Spital arbeiten. Und um TÄ ans Spital zu ketten, werden bewußt Wartezeiten eingebaut. Deswegen wird es, um das Angebot der Lehrpraxis so klein wie möglich zu halten, realistischerweise keine öffentliche Finanzierung der Lehrpraxen geben und das Angebot der „kleinen Fächer“ wird reduziert – erheblich reduziert.

Um Feststellen zu können, ob diese Reform wirklich nur eine Show darstellt, sind v.a. zwei Fragen zu stellen:

  1. Bleibt es dabei, dass pro 15 Betten ein Turnusarzt in der Ausbildung zum Allgemeinmediziner angestellt werden muss?
  2. Bleibt es bei der Unterfinanzierung der Lehrpraxis (Bundesförderung reicht bei einer 6-monatigen Lehrpraxis für etwa 60 Stellen jährlich, nötig wären jedoch 350-400, Bewerber wird es 500 geben)?

Wenn diese Fragen mit Ja zu beantworten sind, streut die Regierung v.a. den Jungärzten nur Sand in die Augen, um ihnen das Weggehen zu erschweren. Ihre Ausbildung wird jedoch eher schlechter denn besser! Und nach wenigen Jahren wird die Netto-Emmigration wohl über 50% liegen – völlig verständlich.

Es gibt aber noch eine Möglichkeit, das alles aus dem Sumpf zu ziehen. Wenn Jungärzte nach dem Common Trunk eine Approbation erhalten, dann werden die Spitalserhalter es viel schwerer haben, diese Ärzte auf Wartelisten versauern zu lassen. Ob es allerdings gelingt, dieses international total übliche Recht für Jungärzte in Österreich durchzusetzen?

 

Analyse im Detail

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UK 1920 über die Errichtung eines Primary Health Care

Es ist erschütternd zu sehen, auf welchem Niveau sich die Österreichische Gesundheitspolitik bewegt, bzw. sich nicht bewegt. Hier zum Vergleich ein Bericht des britischen Unterhauses über die nötigen Reformen – aus dem Jahr 1920 (!). Da wird praktisch alles bedacht, was wichtig ist – von der Ausbildung der Gesundheitsberufe, über die Funktion und Rolle des Krankentransportwesens bis hin zur einheitlichen Krankenakte als Kommunikationstool innerhalb eine abgestuften Versorgungssystems.

Interim Report on the Future Provision of Medical and Allied Services

1920 (Lord Dawson of Penn)

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Verantwortungs- und folgenlose Gesundheitspolitik

1969, also vor 44 Jahren, hat die WHO kritisiert, dass unser Gesundheitssystem zu wenig „zentralistisch“ ist. Die Bundesregierung, deren Amtssitz sich in Wien befindet und daher sogar von Regierungsmitgliedern, wenn sie aus anderen Bundesländern kommen, gerne als „die Wiener“ tituliert wird,  hat keine Möglichkeit, in die Spitalslandschaft einzugreifen, damit Spitäler Teil eines umfassenden Planes der Gesundheitspflege werden  – mit willkürlichen und der Qualität abträglichen Folgen. Das Spitalsproblem ist also alles andere als neu oder unbekannt.

Seither wurde enorm viel unternommen, um diese Willkür einzufangen.

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