Tag Archiv für Gesundheitsreform

Das PHC-Gesetz und seine Feinde

(Lesezeit 4 Min) Obwohl niemand den Entwurf zum Primärversorgungsgesetz 2017 (PVG) gekannt hat, war klar, er ist böse. Deswegen mobilisiert die Niedergelassenen-Kurie gleich und ruft einen Krisengipfel ein!

Und da wird auch nicht mit Drohgebärden gespart:

„So könnte z.B. Ihr bestehender Kassenvertrag sehr einfach gekündigt werden, wenn etwa in Ihrer Region eine PVE gegründet wird.“

Oder es „würde außerdem die Tür für private Investoren, staatliche Institutionen oder auch Krankenkassen, sich an Primärversorgungseinrichtungen zu beteiligen, weit aufgestoßen.“

„Die dort bezahlten Honorare sollen zukünftig auch nicht mehr Bestandteil des Gesamtvertrages sein. Die Folge wäre wohl massives Tarif-Dumping“

Überhaupt würden Ärzte „zu abhängigen Gesundheitsdienstleistern“ und reinen „Normunterworfenen“ degradiert

Dass alles „ist ein Mix aus ehemaliger DDR und US-amerikanischer Profitprivatisierung. Dieses US-DDR-Modell ist eine von privaten Konzernen und/oder der öffentlichen Hand geführte Miniambulanz, anonym und nicht unbedingt mit den engagiertesten oder mit gut bezahlten MitarbeiterInnen besetzt.“

Jedes irgendwie populistische und angstmachende Klischee wird bemüht, egal wie absurd oder gelogen!

Denn was steht wirklich im Entwurf?

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„Krisengipfel der Ärztinnen und Ärzte zur Gesundheitsreform“

Da die Bundeskurie der niedergelassenen Ärzte zu einem Krisengipfel aufruft, weil das PHC-Gesetz für Patientinnen und Patienten, aber auch für Ärztinnen und Ärzte spürbare Verschlechterungen mit sich bringen soll, obwohl kaum jemand diesesn Entwurf gesehen hat, hier ist der Entwurf – es soll sich jeder ein Bild machen.

Ich finde, dass der Entwurf zwar noch einige Fallstricke hat (v.a. dort, wo er auf RSGs reflektiert, deren Qualität in der Vergangenheit mäßig waren) aber in Summe eine echte Aufwertung aller Hausärzte, die ihren Job ernst nehmen, mit sich bringen kann.

M.M.n wurden sowohl die Gefahren eines „Ausverkaufs“ an Investoren, als auch die der Übernahme der Primärversorgung durch unpersönliche Kassenambulatorien adressiert. Zudem ist ein vernünftiger Übergang vom derzeitigen System zu einem echten PHC angedacht. Ein neues Honorarsystem wird die Arbeit deutlich erleichtern und alle, die wollen werden die Möglichkeit haben, richtige Hausarztmedizin zu leben.

Die einzige Frage für mich ist, werden Ärztekammerfunktionäre in Brachialopposition verharren, oder im Sinne der Kassen-Hausärzte den Prozess gestalten

Hier der PHC-Entwurf_9_2_2017 als PDF

 

Sollten Fragen dazu auftauchen, die ich beantworten kann, werde ich gerne auf Facebook darüber diskutieren.

 

PS: Und nein, ich habe weder an der Entwicklung dieses Entwurfs mitgearbeitet noch bin ich sonst irgendwie damit verbunden – ich beurteile den Entwurf nach dem, was die Literatur über PHC sagt und in wiefern das im Entwurf berücksichtigt ist

 

Des Kanzlers PlanA, die SVA, die LSE und der Wahlkampf

(Lesezeit 7 min) Der PlanA von Christian Kern ist wohl nicht anderes Wahlkampf – zumindest im gesundheitspolitischen Teil ist das klar

Bevor wir den PlanA anschauen, erinnern wir uns an den 17. 2. 2009.

Damals wurde, unter Bundeskanzler W. Faymann und Vizekanzler J.Pröll, eine Arbeitsgruppe aus fünf regierungsnahen Institutionen gebildet. Rechnungshof, WIFO, IHS, Staatsschuldenausschuss (dem heutigen Fiskalrat) und KDZ – Zentrum für Verwaltungsforschung sollten über den Bereich „Gesundheit und Pflege“ (die beiden gehören zusammen) eine strukturierte Analyse der bestehenden Probleme und die verbundenen Folgewirkungen  anfertigen und  Lösungsansätze  erarbeiten. Diese sollten dann auf politischer Ebene umgesetzt werden.

Im Mai 2010 wurde der Bericht gelegt.

Vieles stand da: etwa über die zersplitterten verfassungsrechtlichen Kompetenzen und die fragmentierte Rechtsgrundlagen im Gesundheitswesen, die fehlenden verfassungsrechtliche Grundlagen für ein koordiniertes Vorgehen im Pflegebereich, die fehlende Absicherung gegen das finanzielle Risiko der Pflegebedürftigkeit, die zersplitterte Finanzierungs– und Organisationsstruktur oder die mangelnde Koordination zwischen Sach- und Geldleistungen. Über die Schnittstellenprobleme Krankenanstalten – niedergelassener Bereich – Pflege, mangelhafte Leistungsabstimmung zwischen intra- und extramuralem Bereich sowie Pflege, fehlende sektorübergreifende Planung. Über Zersplitterung der Sozialversicherungsträger, fehlende Vergleichbarkeit der erbrachten Leistungen und der Kosten dieser Leistungen, intransparente Preis- und Tarifgestaltung von ärztlichen Leistungen, heterogene Vertragspartnerdichte – u.s.w.

Nicht, dass das damals neu war! Diese Zersplitterung ist schon viele Jahre von allen möglichen nationalen und internationalen Organisationen kritisiert worden –  aber jetzt hatte es die Regierung von den eigenen, handverlesenen und überwiegend öffentlich finanzierten Beratern schwarz auf weiß; und jetzt kann man die dargestellten Lösungsansätze, wie 2009 versprochen umsetzen – oder?

Zurück in die Gegenwart

Am 11. 1. 2017; hält SPÖ-Parteivorsitzender und Bundeskanzler Christian Kern eine Grundsatzrede, und auch zu Gesundheit und Pflege finden wir einiges im „PlanA“  .

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Ist die Kassenfusion ein gangbarer Weg, die ambulante Versorgung besser zu organisieren?

 

Inhaltsverzeichnis

  • Zusammenfassung

 

  • Einleitung

 

  • Behandlung, Versorgung und Gesundheitssystem sind unterschiedliche Dinge
  • a).. Die Ebene der Behandlung
  • b).. Die Ebene der Versorgung
  • c).. Die Ebene des Gesundheitssystems

 

  • Grundsätzliches zum österreichischen Gesundheitssystem…

 

  • Die Kassenfusion
  • (1) Ist das österreichische ambulante Versorgungssystem wirklich so schlecht?
    • a… Was soll ambulante Versorgung?
    • b.. Was ist PHC?
    • c… Ist unsere ambulante Versorgung so schlecht?
    • d.. Wie misst man „ambulante Versorgung“?
    • e.. Warum gibt es bei uns kein PHC?
  • (2) Welche Organisationsformen gibt es in der ambulanten Versorgung?
    • a.. Kassenärzte
    • b.. Wahlärzte
    • c… Spitalsambulanzen
    • d.. Kasseneigene Ambulatorien
    • e.. Selbständige Ambulatorien
    • f… Privatärzte
  • (3) Welche Folgen hat diese Zersplitterung?
    • a.. Welche Folgen hat das auf die Versorgung?
    • b.. Welche Folgen hat das für die Regionen?
    • c… Warum gibt es keinen einheitlichen Katalog?
    • d… Warum ist es sinnvoll, einheitliche Leistungen einheitlich zu honorieren und dafür über andere Modelle (P4P) Leistungsanreize zu schaffen, die sowohl regional als auch finanziell flexibel sind?
  • (4) • Warum gibt es in Österreich so viele Kassen?
    • a.. Wie viele Kassen gibt es?
    • b.. Woher haben die Krankenkassen ihr Geld?
    • c… Kostet die Verwaltung wirklich nur 3%?
    • d… Sind Pflichtsysteme wie in Österreich (Pflichtversicherung statt Versicherungspflicht und Kassenplanstellen statt Niederlassungs-freiheit) wirklich schlecht?
  • (5) Was passiert, wenn die Kassen fusionieren?
    • e.. Ist eine Kassenfusion eigentlich sinnvoll (Zentralisierung im Zeitalter der Dezentralisierung)?
    • f… Was bringt eine Fusion – Einsparungen?
    • g.. Welche Voraussetzungen sind nötig, um die Kassen zu fusionieren (rechtlich und kulturell)?
    • h.. Wie geht man bei einer Kassenfusion mit den Spitalsambulanzen um?
    • i… Wie geht man bei einer Kassenfusion mit den Wahlärzten um?

 

  • Literatur
  • Abkürzungen

Eine Analyse im Auftrag der Team Stronach Akademie im ersten Halbjahr 2015

 

Zusammenfassung
In den Medien wird oft und gerne kolportiert, dass eine Kassenfusion sehr viel Geld in der Verwaltung einsparen könnte. Hier wird wohl eher polemisch argumentiert. Richtig ist, dass die Kassen viele Doppelgleisigkeiten verwalten. Daraus kann jedoch noch nicht abgeleitet werden, dass die Ausgaben hier alleine durch eine Kassenfusion in relevanter Höhe sinken werden.

Die 8.000 Mitarbeiter in der „Verwaltung und Verrechnung“ der Kassen verwalten im Wesentlichen nur die 10.000 Kassenärzte. Betrachtet man die Zahl der Kassenmitarbeiter aber aus der Sicht der Versicherten, steht pro 1.000 Versicherten etwa ein Kassenmitarbeiter zu Verfügung. Wenn die Kassen primär Patienten-versorgung (kriegen die Versicherten zur richtigen Zeit am richtigen Ort die richtige Leistung?) und nicht Ärzteverwaltung betrieben, wäre die Zahl der Mitarbeiter zu rechtfertigen. Eine Kassenfusion ginge also nicht zwangsläufig mit massivem Stellenabbau einher.

Schlussendlich würden direkt erzielbare Einsparungen im zweistelligen Millionenbereich, eventuell in niedrigen dreistelligen bleiben – das ist im Vergleich zu den 10 Mrd. €, die verwaltet werden, eine meiner Meinung nach vernachlässigbare Größe. Mehr noch, der politische Kampf um so eine Fusion ist bei einem solchen Betrag definitiv zu groß. Und im Grunde sind 6% bis 8% Verwaltungskosten (denn anders als kolportiert wird, liegen die Verwaltungskosten real eben nicht bei unter 3%) eine tolerable Größe, wenn die Ergebnisse passten. Doch genau das ist leider nicht der Fall.

 

In Österreich finden – gerechnet auf 365 Tage zu 18 Stunden – pro Minute etwa 330 ambulante Versorgungssituationen statt. Viele dieser Versorgungssituationen koppeln aufeinander und zueinander rück – wir haben es also mit einer unglaublich komplexen Situation zu tun.

Ähnlich komplexe Situationen werden üblicherweise durch Marktmechanismen (Wettbewerb und der „unsichtbaren Hand des Marktes“) gesteuert. In Gesundheitssystemen jedoch wird der Versuch unternommen, diese so wenig wie möglich eingreifen zu lassen.

Wenn jedoch nicht der Markt steuern soll, dann kann nur durch Planung gesteuert werden. Und genau diese wird durch die Zersplitterung unmöglich gemacht. Daher ist eine Situation, wie sie in Österreich vorliegt – also mehrere Pflichtebenen, die nicht miteinander planen müssen und auch nicht im Wettbewerb stehen – tatsächlich schlecht.

Der Grund, warum eine Kassenfusion daher sinnvoll ist, ist die Möglichkeit, das Gesundheitswesen straffer zu organisieren, um die Planung, und in weiterer Folge die Versorgung zu verbessern.

Wenn also über eine Kassenreform diskutiert wird, sollte darüber diskutiert werden, wie man aus den Kassen moderne Versorgungsunternehmen macht, die statt der Verwaltung die Gestaltung der Versorgung ihrer (v.a. chronischen) Patienten als Aufgabe sehen; also beispielsweise: „Kriegen die Diabetiker ihre jährliche Augenhintergrunduntersuchung oder nicht?“, „Erhalten alle Herzschwächepatienten ihre Medikamente, und wenn nein, was ist zu tun, dass das passiert?“  etc.

 

Allerdings fehlt dazu bereits ein sehr wichtiges Instrument. Anders als in praktisch allen anderen Ländern der Welt, existiert für den Bürger weder eine Wahlfreiheit zwischen verschiedenen Kassen (Pflichtversicherung vs. Versicherungspflicht), noch existiert ein einheitlich definierter und verbindlicher Katalog für die Anbieter ambulanter Leistungen. Damit kann also jede Kasse im Wesentlichen selbst festlegen, was den Versicherten angeboten wird, und über die Honorarordnung auch steuern, ob es wohnortnah durch Vertragsärzte angeboten wird, und zudem kann innerhalb des bestehenden Honorarkatalogs auch jeder Kassenarzt völlig frei entscheiden was er seinen Patienten anbieten möchte, und was er „anderen“ überlässt, in dem er Patienten weiterüberweist.

Um jedoch die Patientenströme zum „Best Point of Service“ aus gesundheitsökonomischer Sicht zu lenken, ist es dringend nötig, Regeln aufzustellen, zu messen, ob diese Regeln funktionieren, und immer wieder nachzubessern. Ohne einen einheitlichen Katalog ist aber nicht einmal erkennbar, was denn wirklich wo erbracht wird, geschweige denn, ob es auch wirklich so wohnortnah wie möglich erbracht wurde.

Das wissend, steht demnach seit 1996 regelmäßig, und auch 2013 wieder, in diversen Regierungsprogrammen und Gesetzen, dass ein einheitlicher Diagnosen- und Leistungskatalog für den ambulanten Bereich (Wahlärzte, Kassen-ärzte, Spitalsambulanzen Ambulatorien) einzuführen ist. Aber es ist offenbar nicht möglich, einen solchen Katalog mit den aktuellen Akteuren zu verhandeln und zu beschließen, womit die Frage zu stellen ist, ob es nicht leichter wäre, die Kassen zu fusionieren, um damit einen solchen Katalog zu erhalten?

 

Gesundheitsökonomisch, bzw. versorgungswissenschaftlich gilt als Devise für den „Best Point of Service“: „ambulant vor stationär“ und „so wohnortnah wie möglich“.

Wenn die ambulante Versorgung so wohnortnah wie möglich sein soll, ist es wichtig, die ärztlichen Dienstleister so wohnortnah wie möglich zu verteilen, um dort möglichst viele gesundheitliche Probleme zu adressieren.

Das ASVG kennt den Begriff „wohnortnah“ jedoch nicht, sondern legt laut § 342. (1) Abs.1 fest, dass in der Regel die Auswahl zwischen mindestens zwei in angemessener Zeit erreichbaren Vertrags-ärzten oder einem Vertragsarzt und einer Vertrags-Gruppenpraxis freigestellt sein soll.

Sucht man jedoch nach Angaben, die diese „angemessene Zeit“ erläutern, dann wird man feststellen, dass es keine gibt. Am Ende wird „angemessen“ völlig unterschiedlich und auch willkürlich interpretiert, sodass eine völlig inhomogene Versorgungsdichte in Österreich zu beobachten ist.

Da das ASVG nie als ein ernstzunehmendes Steuerungsgesetz erarbeitet wurde, sondern eher als eine Art Geldverteilungsinstrument, wurden die Kassen nie zu „Versorgern“, sondern blieben Verwalter. Mehr noch, sie wurden immer mehr zu (politisch durchdrungenen) Systemanbietern („Kassensystem“).

Als Systemanbieter sind Kassen jedoch nicht geeignet, weil sie nicht für den ganzen Bereich des Gesundheitswesens – von der Primär-Prävention bis zur Hospizversorgung – zuständig sind, wie etwa die französische Sozialversicherung.

Andererseits sind sie auch als Versorger nicht geeignet, weil sie in der verpflichtenden Verhandlungssituation mit den Ärztekammern (den Vertretern der „Behandlungsebene“) stecken – also dort praktisch weder bedarfsorientiert planen können, noch Anreizsysteme so setzen können, dass Ziele erreicht werden könnten. Ganz abgesehen davon, dass die Kassen ja schon keine versorgungswissenschaftlich vernünftigen Ziele entwickeln oder gar festsetzen.

Das Ziel der Versorgungswissenschaft, Wege zu finden, die Versorgung so wohnortnah wie möglich zu erbringen, konnte also nie Teil des Selbstbildes der Kassen werden, denn die Verhandlungen mit der Ärztekammer (die ja Vertreter der Behandlungsebene sind) funktionierten im Grunde so, dass die Kassen eine Prognose abgaben, wie viel Geld im nächsten Jahr MEHR zur Verfügung steht. Dieser Betrag wurde dann zuerst auf die einzelnen Fächer aufgeteilt und dann anhand des historischen Honorarkatalogs aufgeschlüsselt. Und je nachdem, welche Arztgruppe in der Ärztekammer gerade die „Macht“ hatte, wurden diese in den Verhandlungen besser bedient. Einmal waren es die Hausärzte, dann wieder einzelne Fachärzte. Logik findet man hier nicht.

Das geschah und geschieht seit 1955 jährlich für mehr als 20 Krankenkassen in neun Bundesländern anhand von heute „nur mehr“ 14 Honorarkatalogen, die jeweils unterteilt sind in 15 bis 20 Sonderfächer. Es ist also eine sehr komplizierte, und wegen der begrenzten Ressourcen auch eine komplexe Situation, die hier jährlich hunderte Male stattfand und stattfindet.

Das Fehlen eine gesamthaften Strategie und viele politische Streitereien, die seit 1955 existieren haben schließlich dazu geführt, dass sich mehrere ambulante Versorgungsschienen praktisch unabhängig voneinander entwickelt haben: Kassenärzte, Wahlärzte, Spitalsambulanzen, kasseneigene und selbständige Ambulatorien.

Keiner hat eine Verpflichtung, jene Leistungen, die er erbringen dürfte, auch zu erbringen. Ein niedergelassener Arzt, ob nun Kassen-, oder Wahlarzt, kann aus dem Honorarkatalog jene Leistungen  anbieten, die er will. Die, die er nicht anbieten will, bietet er auch nicht an. Sollte ein Patient eine Leistung brauchen, die, weil sie etwa finanzielle Verluste versprechen, oder aber ein hohes Risiko in sich tragen, nicht durchgeführt wird, kann der Patient einfach weitergeschickt werden.

Aber es gibt auch andere Fälle. Da darf ein Arzt eine Leistung für die eine Krankenkasse erbringen, bei der anderen besteht jedoch entweder ein Fächervorbehalt, oder aber die Leistung wird nicht honoriert. So kann es dann sein, dass der eine Patient in einer Ordination eine Leistung erhält, der andere jedoch nicht, oder nur gegen Bargeld – je nachdem, wo der Patient versichert ist.

Eine mögliche Erklärung solcher „Ungleichheiten“ ist, dass jede Krankenkasse, einen anderen „Best Point of Service“ identifiziert und dann die Anreize so setzt, dass Patienten eben an unterschiedlichen Stellen versorgt werden. Eine andere, wahrscheinlichere Erklärung ist, dass das alles ein rein zufälliges und unbewusstes Produkt jahrzehntelanger Verhandlungen ohne Ziel ist.

Die einzige Stelle übrigens, an der Patienten fast sicher sein können, alles gleich zu erhalten, sind die Spitalsambulanzen. Und da immer mehr Patienten dieses „Spiel“ verstehen, beginnen sie von sich aus, diese immer häufiger direkt zu frequentieren.

 

Das parallele Agieren mit unterschiedlichen, oft divergierenden Anreizen führt dazu, dass in Österreich bei gleichzeitig hoher Inanspruchnahme ambulanter Strukturen die Zahl der stationären Patienten ebenfalls atemberaubend hoch ist – weil die ambulante Versorgung ineffektiv ist.

Um die Effektivität der ambulanten Versorgung zu messen, wird die Krankenhaushäufigkeit vom Patienten mit „Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC)“ gemessen. Als ACSC gelten Krankheitsbilder, bei denen Krankenhaus-aufenthalte durch eine zeitgerechte und effektive ambulante Versorgung potenziell verhindert werden können.

Bei mindestens 470.000 oder 35% aller Spitalsaufnahmen von Patienten über 65, mit einer Belagsdauer von weit über vier Millionen Spitalstagen (das sind mehr als 25% aller Spitalstage) sind die Entlassungsdiagnosen wohl nicht gerade die, die man bei einer  höchstspezialisierten stationären Versorgung in einem Akut-Spital erwartet – Rücken- oder Gelenks-schmerzen, Dehydrierung, Kreislauf-schwäche, kleine Verletzungen etc. Allesamt wohl Spitalsaufnahmen, die durch ambulante Versorgungsmaßnahmen hätten verhindert werden können. Aber auch chronische Krankheiten wie Diabetes oder COPD führen bei uns zu sehr hoher Krankenhaushäufigkeit.

 

Um die ambulante Versorgung effektiver, aber auch effizienter zu gestalten, müsste ein, komplett neuer, vernünftiger und einheitlicher Katalog aller ambulanten Leistungen eingeführt werden. Das allerdings stellt sich als politisch unlösbare Aufgabe dar.

Im Kassenbereich zwingt das Vertragswesen jede Krankenkasse und die dazugehörige Ärztekammer praktisch in ein Dasein (inoperabler) siamesischer Zwillinge, die sich zwar streiten können, aber nicht trennen. Und von diesen „Zwillingen“ gibt es sehr viele.

Jedes dieser Zwillingspaare hat es über die Jahrzehnte gelernt, einen Modus Vivendi zu finden, der in den Honorarkatalogen seinen Niederschlag findet. Über diese wird im Wesentlichen nur das zur Verfügung stehende Geld aufgeteilt. Diese Aufteilung erfolgt weder nach versorgungswissenschaftlichen noch nach gesundheitsökonomischen, ja noch nicht einmal nach ökonomischen Grundsätzen. Deswegen sind die Honorarpositionen auch nicht einheitlich benannt oder überall gleich viel wert.

Würde ein einheitlicher Katalog eingeführt, entstünde eine Transparenz, die eine Vergleichbarkeit zwischen den Kassen und Regionen ermöglichte. Man könnte also feststellen, welche Leistungen effektiv erbracht werden und auch, ob sie zu selten, zu oft oder vermutlich richtig oft erbracht würden, da ja mit einem einheitlichen Katalog eine epidemiologische Kontrolle möglich wäre – allerdings nur, wenn wirklich der gesamte Katalog vereinheitlicht würde und den Positionen auch einheitliche und betriebswirtschaftliche Kalkulationen zu Grunde lägen.

Aber genau an diesem Punkt beginnen die Widerstände vor allem in der Ärztekammer massiv zu werden,

Einer der Gründe, warum die Verhandler in den Ärztekammern praktisch keinerlei Spielraum haben, einer Vereinheitlichung der Kataloge zuzustimmen, hängt mit der Eigenart der selbstoptimierenden Organisation zusammen.

Im Wesentlichen, und für das resistente Verhalten gegenüber einem einheitlichen Katalog auch wesentlich, vertritt die Ärztekammer Einzelordinationen. Diese können wegen ihrer Kleinheit und des fehlenden echten Marktdrucks als Systeme aufgefasst werden. Und wie jedes System optimieren sie sich selbst.

Für eine Ordination bedeutet das, dass sich jeder einzelne Arzt in seiner einzigartigen Situation so anpasst, dass er das Maximum von dem erzielt, was er erzielen will. Die fehlenden Definitionen in den Katalogen erlauben einen höheren Freiheitsgrad. Die fehlende Abstimmung zwischen den 14 Katalogen der Krankenkassen und vor allem mit den Spitalambulanzen erhöht den Freiheitsgrad zusätzlich. Normalerweise bedeutet Freiheit Unsicherheit – nicht so jedoch im Kassenbereich, denn der Kassenvertrag ist gleichzeitig ein regionaler Konkurrenzschutz. Es entsteht daher eine Situation, in der Sicherheit und Freiheit gleichzeitig vorkommen. Eine solche Position gibt man nicht kampflos auf.

Dazu kommt, dass ja auch die Spitäler gelernt haben, sich dieser Situation anzupassen.

Wenn es über einen einheitlichen Katalog dazu käme, dass stärker wohnortnah und ambulant versorgt wird, sinkt zwangsläufig die Zahl der stationären Patienten. Dann können die Spitäler nicht anders reagieren, als ihre Kapazitäten zu redimensionieren – also zu schließen.

Diese Erkenntnisse sind auch auf politischer Ebene nicht unbekannt, weswegen auch dort der Widerstand gegen solche Entwicklungen besteht. Und so ist neben der Ärztekammer vor allem die Landespolitik gegen die Entwicklung eines einheitlichen Leistungskatalogs. Und es ist beinah zynisch, dass es nach 1996, 2005, 2008 nun auch wieder politische Willensbekundungen gibt, einen solchen Katalog ambulanter Leistungen einzuführen

Auch wenn seit 2004 eine ständige Arbeitsgruppe im Ministerium sich mit der Entwicklung eines Katalogs ambulanter Leistungen beschäftigt, und daher eigentlich genug Know-How für die Umsetzung da wäre – wollen (wie die Landeszielsteuerungsverträge zeigen) Wien, Tirol, Salzburg, Oberösterreich, Niederösterreich und das Burgenland in nächster Zeit nichts, Vorarlberg will es in einer Spitalsambulanz, die Steiermark in sechs Spitalsambulanzen und Kärnten gar in ganzen vier Spitälern (alle Ambu-lanzen?) pilotieren. Wie die Abstimmung dieser Pilotprojekte mit den Kassenärzten stattfinden, oder ob es eine solche Abstimmung überhaupt geben soll, wird nirgends erwähnt.

 

In Summe stellt eine Kassenfusion eine Bedrohung der heutigen Macht-konstellation dar – das ist meiner Meinung nach der einzige Grund, warum dieses Thema seit Jahrzehnten schwelt und trotz schlechter Outcome-Ergebnisse für die Versicherten ungelöst bleibt.

Stattdessen bleiben wir bei einem Nebeneinander unterschiedlichster Versorger, deren eigene Planung entweder völlig insuffizient ist (Krankenkassen) oder von politischen Motiven irritiert wird (Länder).

In genau diesem Kontext ist die Frage der Kassenfusion zu sehen. Es geht also faktisch ausschließlich um eine Reduktion der Komplexität. Zwar garantiert eine Kassenfusion nicht, dass dann die Abstimmung mit den Ländern klappt, aber es erhöht deutlich die Wahrscheinlichkeit. Eine Kassenfusion ist also nicht eine zwingende Maßnahme, sondern eher eine Verzweiflungstat, weil eben die Geschichte zeigt, dass die derzeitigen, sklerosierten Entscheidungswege jegliches Reformvorhaben unterbinden.

Rechtlich und verfassungsrechtlich ist eine Kassenfusion aller Kassen der Unselbständigen, bzw. der Selbständigen (SVA und SVB) möglicherweise sogar durch eine Weisung, jedenfalls durch eine einfachgesetzliche Regelung möglich. Nach so einer Fusion könnte dann innerhalb weniger Jahre ein einheitlicher Katalog eingeführt werden, der dann eine Umlenkung der Patienten zum „Best Point of Service“ ermöglichte. Realistisch betrachtet ist die Umlenkung der Patientenströme eine langfristige Angelegenheit. Mit einer Übergangszeit von zehn Jahren NACH verpflichtendem Einführen des Katalogs ist zu rechnen.

 

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Statt Gesundheitsreform, lieber Pharma-Bashing

Weil in der Gesundheitsreform nichts weitergeht und nun auch der Finanzplan zu scheitern droht, zeigt die Gesundheitspolitik ihren Zynismus.

Von Dr. Josef Probst abwärts argumentiert jeder Kassenmitarbeiter und Beamter mit politischem Hintergrund, dass Medikamentenpreise dermaßen stark steigen, dass es zu einer für das Kassensystem unerträglichen Schieflage kommt, die staatlich korrigiert werden muss. Deswegen ein gesetzlicher Zwangsrabatt, der dazu beitragen soll, die jährliche Ausgabensteigerung der sozialen Krankenversicherung zu stabilisieren.

Für bewilligungsfreie Medikamente ist ein Zwangsrabatt von 3 Prozent, für chefarztpflichtige Medikamente ein Rabatt von 7 Prozent, und für Medikamente, die nicht im Erstattungskodex (EKO) angeführt sind von 15 Prozent angedacht. Macht in Summe jährlich etwa 125 Mio. Euro, oder 6 Prozent des Umsatzes den Pharmaunternehmen mit den Krankenkassen erzielen.

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Analyse der neue Ärzteausbildung – ein riesen Bluff

Wenn die entworfene Ärzteausbildung eine Verbesserung bringen soll, müssten parallel 10.000 Spitalsbetten abgebaut werden! Also doch nur ein Bluff!

Zusammenfassung

Blickt man schnell auf den Entwurf, deutet alles darauf hin, dass die Politik ernsthaft eine Verbesserung der Ausbildung der Jungärzte anstrebt. Turnusärzte  (TÄ), die Allgemeinmediziner werden wollen, sollen eine verpflichtende Lehrpraxis machen, die mindestens 6 Monate dauert. Die Facharzt-Ausbildung soll durch das Abstellen der Unart, dass vor der Facharzt-Ausbildung zuerst eine Allgemeinmediziner-Ausbildung gemacht werden muss, deutlich verkürzt werden. Und damit Spitalserhalter, v.a die Länder, diese neuen Regeln nicht umgehen können, wacht die Ärztekammer über jede einzelne Ausbildungsstelle. Soweit so gut!

Allerdings liegt der Teufel im Detail. Analysiert man den Entwurf, erkennt man, dass zwar die Ausbildungszeit der Fachärzte wirklich verkürzt werden könnte, dafür werden aber offenbar bewusst Engpässe eingebaut, die die Ausbildungszeit der Allgemeinmediziner in den Spitälern real enorm verlängern wird – es sei denn, es kommt auch zu einer sehr, sehr großen Spitalsreform, mit dem Schließen von etwa 10.000 (25%) Spitalsbetten – das ist nicht realistisch.

V.a. Kleinstspitäler und Kleinstabteilungen, die eigentlich durch den Entwurf aus Qualitätsgründen ihre Ausbildungsbefugnis verlören, werden durch eine Ausnahmeregelung im selben Entwurf geschützt. Diese Ausnahmeregelung stellt sicher, dass TÄ weiterhin ohne ordentliche Ausbildung als Systemerhalter eingesetzt werden können, weil es niemanden gibt, der ihre Ausbildung einfordern kann – sie bleiben weiterhin verkauft. Die auf den ersten Blick eingeführte Überwachung der Ausbildungsqualität durch die Ärztekammer (Ausbildung nur an anerkannten Ausbildungsstellen) ist nichts als Blendwerk. Real wird die Zahl der notwendigen TÄ weiterhin durch einen Bettenschlüssen bestimmt und nicht durch Ausbildungsinhalte oder gar den Bedarf.

Und weil die Zahl der TÄ derartig bestimmt wird, ist es völlig unrealistisch, dass die 42 Monate Ausbildungsdauer (davon 36 im Spital), wie im Gesetz vorgestellt, halten wird. Rein rechnerisch geht sich das Zahlenspiel dieser „Reform“ nur aus, wenn TÄ 5 Jahre (60 Monate) im Spital arbeiten. Und um TÄ ans Spital zu ketten, werden bewußt Wartezeiten eingebaut. Deswegen wird es, um das Angebot der Lehrpraxis so klein wie möglich zu halten, realistischerweise keine öffentliche Finanzierung der Lehrpraxen geben und das Angebot der „kleinen Fächer“ wird reduziert – erheblich reduziert.

Um Feststellen zu können, ob diese Reform wirklich nur eine Show darstellt, sind v.a. zwei Fragen zu stellen:

  1. Bleibt es dabei, dass pro 15 Betten ein Turnusarzt in der Ausbildung zum Allgemeinmediziner angestellt werden muss?
  2. Bleibt es bei der Unterfinanzierung der Lehrpraxis (Bundesförderung reicht bei einer 6-monatigen Lehrpraxis für etwa 60 Stellen jährlich, nötig wären jedoch 350-400, Bewerber wird es 500 geben)?

Wenn diese Fragen mit Ja zu beantworten sind, streut die Regierung v.a. den Jungärzten nur Sand in die Augen, um ihnen das Weggehen zu erschweren. Ihre Ausbildung wird jedoch eher schlechter denn besser! Und nach wenigen Jahren wird die Netto-Emmigration wohl über 50% liegen – völlig verständlich.

Es gibt aber noch eine Möglichkeit, das alles aus dem Sumpf zu ziehen. Wenn Jungärzte nach dem Common Trunk eine Approbation erhalten, dann werden die Spitalserhalter es viel schwerer haben, diese Ärzte auf Wartelisten versauern zu lassen. Ob es allerdings gelingt, dieses international total übliche Recht für Jungärzte in Österreich durchzusetzen?

 

Analyse im Detail

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UK 1920 über die Errichtung eines Primary Health Care

Es ist erschütternd zu sehen, auf welchem Niveau sich die Österreichische Gesundheitspolitik bewegt, bzw. sich nicht bewegt. Hier zum Vergleich ein Bericht des britischen Unterhauses über die nötigen Reformen – aus dem Jahr 1920 (!). Da wird praktisch alles bedacht, was wichtig ist – von der Ausbildung der Gesundheitsberufe, über die Funktion und Rolle des Krankentransportwesens bis hin zur einheitlichen Krankenakte als Kommunikationstool innerhalb eine abgestuften Versorgungssystems.

Interim Report on the Future Provision of Medical and Allied Services

1920 (Lord Dawson of Penn)

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Verantwortungs- und folgenlose Gesundheitspolitik

1969, also vor 44 Jahren, hat die WHO kritisiert, dass unser Gesundheitssystem zu wenig „zentralistisch“ ist. Die Bundesregierung, deren Amtssitz sich in Wien befindet und daher sogar von Regierungsmitgliedern, wenn sie aus anderen Bundesländern kommen, gerne als „die Wiener“ tituliert wird,  hat keine Möglichkeit, in die Spitalslandschaft einzugreifen, damit Spitäler Teil eines umfassenden Planes der Gesundheitspflege werden  – mit willkürlichen und der Qualität abträglichen Folgen. Das Spitalsproblem ist also alles andere als neu oder unbekannt.

Seither wurde enorm viel unternommen, um diese Willkür einzufangen.

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Analyse – Der Bundes-Zielsteuerungsvertrag

Erstaunlich, aber die Gesundheitsreform wurde so oft verkündet, dass der eigentliche Akt der Reform, also der Beschluss des Bundes-Zielsteuererungsvertrags (B-ZV) kaum mehr diskutiert wird.

Vielleicht langweilt es die Medien, ständig das Gleiche bringen zu müssen; denn schließlich hat die Regierung diese Reform alleine 2013 bereits 5 mal unter Jubel präsentiert. Alternativ denkbar ist, dass es unendlich viele geheime Nebenabsprachen unter „Freunden“ gibt, sodass keine Diskussion nötig ist, also alle Akteure mehr oder weniger zufrieden gestellt wurden. Aber vielleicht ist der ganze B-ZV auch nur nichtssagend.

Nun, auf den ersten Blick scheint letzteres nicht der Fall zu sein. Der Vertrag zwischen Bund, Ländern und Sozialversicherungen enthält, neben der üblichen Selbstbeweihräucherung, neue und gute Managementinstrumente – ein Verdienst der Kassen?

Wenn man die Ziel- und Maßnahmenkataloge der Kapitel 6, 7 und 8 ansieht, dann ist man ob der Klarheit richtig erstaunt. Transparent werden strategische und operative Ziele genannt, Maßnahmen, Messgrößen und Zeitachsen vorgegeben. Aber dann kommt das große ABER.

Denn realiter sind diese Kapitel nur eine Detaillierung der 15a-Vereinbarung, eine echte Konkretisierung findet man nicht. Im Gegenteil, in vielen, vor allem heiklen Themen, ist die 15a-Vereinbarung sogar konkreter und findet im B-ZV keine Entsprechung; z.B. ist die Veröffentlichungspflicht von Monitoringberichten– Abschnitt 7 d. 15a – im B-ZV nicht mehr beschrieben. Man kann also wieder einmal nur hoffen, dass die Transparenz nicht wie immer auf dem Weg zur Reform verschwindet. Und die wenigen Ansätze des B-ZV, die konkret sind, liefern alles andere als Anlass zu Hoffnung.

Ein Beispiel:

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Die Konkretisierung der Gesundheitsreform – Herzschwäche (Herzinsuffizienz)

Durch die Reform soll die Institutionenorientierung (Spitalsstandorte und Kassenplanstellen) zugunsten einer integrierten Versorgung überwunden werden: Patienten sollen zur richtigen Zeit an der richtigen Stelle– genannt: „Best Point of Service“- behandelt werden. Wo das ist, wird nicht dekretiert, sondern ist dezentral, auf Ebene der Versorgungsregionen des ÖSG – davon gibt es 32 – festzulegen.

Die ambulante Versorgung ist der stationären vorzuziehen– das bedeutet, dass die ambulante Versorgung durch Spitalsambulanzen und Kassen(fach)ärzte bedarfsorientiert auf-, aus- und umgebaut wird. Gruppenpraxen werden dabei eine wichtige Rolle spielen. So soll auf Sicht eine fachärztliche Versorgung gewährleistet werden, die nicht nur Ballungsräume bevorzugt. An den Abbau von Hausärzten denkt definitiv niemand –im Gegenteil.

Zentral werden Rahmenziele aufgestellt, anhand derer der Aufbau der integrierten Versorgung gemessen werden kann. Dezentral – also in den 32 Versorgungsregionen – sind diese unter Berücksichtigung der regionalen und spezifischen Besonderheiten zu konkretisieren. Es sind keine „zentralistischen“ Diktate, angedacht, sondern praxis- bzw. wirkungsorientierte Rahmenvorgaben.

Die Reform klingt abstrakt! Stimmt – und wie könnte das konkret aussehen? (aber wird es wohl nicht, betrachtet man die Fortschritte der Verhandlungen)

 

Betrachten wir Patienten mit Herzinsuffizienz

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