Behandlung, Versorgung und Gesundheitssystem – ein Text zum Verständnis

In der gesundheitspolitischen Diskussion, genauer in der realen Situation besteht ein erhebliches Sprachgewirr. So wird beispielsweise gerne behauptet, wir hätten das beste Gesundheitssystem (GS) der Welt und argumentiert das dann mit den Erfolgen der onkologischen Medizin oder den angeblich geringen Wartezeiten auf einzelne Therapien etc.. Abgesehen, dass die meisten dieser Aussage arbiträrer Natur, oder maximal als Einzelerfahrung zu werten sind, werden hier Behandlung, Versorgung und Gesundheitssystem in der Regel willkürlich vermischt.

Grundsätzlich gilt aber, dass die Behandlung eines Patienten nicht automatisch etwas mit seiner Versorgung zu tun haben muss, und noch viel weniger mit dem Gesundheitssystem. Daher können Behandlungserfolge auch nicht unmittelbar der Versorgung und schon gar nicht dem Gesundheitssystem zugesprochen werden. Gesundheitssystem, Versorgung und Behandlung sind verschiedene Ebenen, die, wiewohl systemisch miteinander verknüpft, eigenen Regelmäßigkeiten unterliegen.

Interessant, politisch betrachtet aber logisch, sind die Grenzen dieser Ebenen dann klarer, wenn es um negative Nachrichten geht. Wenn im Rahmen eine Behandlung etwas schief läuft, also ein Misserfolg vorliegt, halten sich meist bereits die Verantwortlichen auf der Versorgungsebene, ganz klar aber jene der Systemebene als unbeteiligte schuldlos. Üblicherweise ist ein Spitalsarzt selbst schuld (auch wenn es juristisch anders aussieht) und nicht das Spital und schon gar nicht das Bundesland. Analog im niedergelassenen Bereich. Dort wird es nie zur Schuldhaftigkeit der Kassen oder in weiterer Folge des Gesundheitsministeriums als Aufsichtsbehörde kommen, wenn eine Behandlung erfolglos blieb.

 

Die Ebene der Behandlung

Die Ebene der Behandlung ist die kleinstgliedrige und die quantitativ bedeutendste. Alleine bei den Kassenärzten kommt es zu über 100 Millionen e-Card-Kontakten. Dazu kommen noch die vielen Millionen Kontakte in Spitälern, Pflegeheimen, Apotheken und natürlich den eigenen vier Wänden der Patienten. Also immer dort, wo eine Beziehung zwischen einem Patienten (der manchmal auch Klient heißt) und seinem Helfer, der aus jedem patientennahen (Gesundheits)Beruf stammen kann, entsteht, findet Behandlung statt. Auf dieser Ebene, wenn diese Beziehung einmal eingetreten ist, gibt es keine Fragen, woher der Patient kommt, oder wie er gekommen ist. Auch Arzt, Therapeut, Pflegekraft etc. (der Einfachheit halber nennen wir sie jetzt Gesundheitsdiensteanbieter – GDA) sind, einmal in der Beziehung eingetreten, quasi voraussetzungslos vorhanden.

Beforscht wird diese Beziehung durch die medizinischen Wissenschaften, wobei hier Diagnose und Therapie im Vordergrund stehen. Allerdings sind diese Begriffe durchaus weiter zu sehen, da hier Maßnahmen der Prävention oder Gesundheitsförderung genau so untersucht werden, wie auch Themen aus der Kommunikationswissenschaft, die für die Medizin relevant scheinen. Typische und für ein Gesundheitssystem wichtige Ergebnisse dieser Forschung sind die Behandlungsleitlinien.

Die Ebene der Versorgung

Die beiden Beziehungspartner, treffen sich nicht zufällig und auch nicht grundlos. Praktisch betrachtet, steht hinter beiden Partnern eine komplexe Logistik, die es erst ermöglicht, dass ein Zusammentreffen erfolgen kann. Sei es, dass so triviale Dinge wie ein Treffpunkt (Ordination, Spital etc.) vorhanden, oder, im Falle eines solidarischen Systems, worunter im Grunde auch Privatversicherungssysteme fallen, die Finanzierungswege geklärt sein müssen. Daneben sind aber auch so komplexe Umstände, wie die Motivation der beiden, sich in dieser Beziehung treffen zu wollen, zu klären.

Beim Patienten ist diese Motivation scheinbar noch einfach zu erkennen, schließlich ist er ein leidender Hilfesuchender. Aber auch hier sind Fragen vorhanden, die nicht trivial zu beantworten sind. Welche Mühe (Schmerzen, Wege, Wartezeiten etc.) ist der Patienten bereit auf sich zu nehmen, um zum Treffpunkt zu gelangen und welchem „Krankheits- oder Leidensäquivalent“ entspricht das? Welches Risiko (Verlust der Selbstbestimmung, finanziell, etc) besteht für den Patienten, wenn er sich in diese Beziehung, die ja oft von einer erheblichen Informationsasymmetrie geprägt ist, einlässt und welche Risikobereitschaft kann man voraussetzen? Gibt es Eintrittsschwellen, die einer Genesung entgegenstehen, und wenn ja wie hoch sind sie? Etc. etc.

Hier muss erwähnt werden, dass es genau jene Fragen sind, deren Antworten dazu geführt haben, dass ein Patient eben kein „Käufer“ ist, und daher ein Marktversagen auslöst, es im Gesundheitswesen eben nicht oder wenigstens nicht leicht ist, auf marktwirtschaftliche Steuerungssysteme zu bauen.

Beim GDA ist es noch schwieriger, die Motivation in dieser Beziehung zu analysieren. Liegt beispielsweise das wirtschaftliche Risiko, eine Ordination zu betreiben, beim GDA, wird das die Motivation in eine Beziehung mit dem Patienten einzutreten erheblich beeinflussen. Aber auch umgekehrt. Liegt das Risiko bei der Gesellschaft, hat auch das seine Auswirkungen. Oder, wird ein Primar daran gemessen, welche Auslastung seine Station hat, hat das sein Auswirkungen; oder, wenn der Arzt einen Lebensstil (ein Einkommen) erreichen will, von dem er ausgeht, er steht ihm zu, hat das seine Auswirkungen; oder, wenn der Arzt eine Familie hat, die wegen langen Spitalsdienste „leidet“, hat das seine Auswirkungen etc. etc.

Betrachtet man beide gemeinsam, dann treten oft chaotisch anmutende Zustände auf.

Das alles ist bereits im Vorfeld einer GDA-Patienten-Beziehung auf der Versorgungsebene zu bedenken, insbesondere dann, wenn man der unsichtbaren Hand des Marktes keine regelnde Rolle zubilligen will. Praktisch bedeutet es, an Strukturen, wie Ordinationen, Spitäler, Pflegeheim etc. inklusive deren Ausstattung (personell und sachlich) und Erreichbarkeit genau so zu denken, wie an Finanzierungswege, aber vor allem muss man sich hier genaueste Gedanken über Anreizsysteme machen.

Die Versorgungsebene kennt viele Versorgungskonzepte, die unterschiedlich definiert werden können. Die komplexeste Form sind die Disease Management Programme, die den Versuch unternehmen, die Versorgung mit Behandlungsmaßnahmen sinnvoll entlang einer definierten Patientenkarriere zu organisieren.

Weniger spezifisch, dafür sehr erfolgreich werden jene Konzepte umgesetzt, die die Versorgung in drei Ebenen aufteilen: Primär-, Sekundär- und Tertiär-Ebene; wobei gilt, je näher am Wohnort (also in der Primärversorgung) und je mehr ambulant desto besser. Man achtet daher darauf, die Kompetenz der Primärebene (Hausärzte!) soweit auszubauen, dass dort möglichst alles behandelt werden kann und ein weiterleiten in wohnortfernere und spezialisierte Zentren so selten wie nötig vorkommt.

Wenig erfolgreich sind jene kaum granularen Konzepte, die nur strukturbezogen und nicht Patienten- oder Krankheitsorientiert sind: typisches Beispiel die „stationäre Versorgung“ ohne Zugangsregelungen. Solche primitiven Konzepte existieren auch fast nirgends mehr in der modernen Welt, allerdings sind sie in Österreich noch gang und gäbe.

Grundsätzlich, kann man auf Versorgungsebene folgende Überschriften finden, die die Säulen der Versorgung darstellen: Prävention, Kuration, Rehabilitation, Pflege und Palliation. Jeder dieser Überschriften wird, wenn es organisatorisch oder wissenschaftlich sinnvoll ist, zusätzlich unterteilt. So kann man Prävention in primäre, sekundäre und tertiäre aufteilen, bei der primären dann noch in unspezifisch und spezifisch. Die Kuration kennt, wie die Pflege, mobile, ambulante und stationäre Versorgungskonzepte, bei der Rehabilitation findet man üblicherweise auch Morbiditätsangaben, wie z.B. „neurologische“ Rehabilitation, oder aber auch abstrakte Phaseneinteilungen. Wie auch immer diese Konzepte benannt oder beschrieben werden, hinter ihnen steht oder sollte ausschließlich ein logistischer Gedanke stehen.

Besteht zwischen der Versorgungs- und der Behandlungsebene keine eindeutige Kompetenzgrenze, kommt es also zu der oben beschriebenen Sprachverwirrung, dann sind Spitäler bald nicht mehr Versorgungs- sondern Behandlungseinrichtungen und ein Behandlungserfolg wird ein Versorgungserfolg. – auch wenn das nicht stimmt. Und auf Grund der Komplexität der Versorgungsebene und dem Wunsch der Politik alles vereinfacht darzustellen, kommt es schnell dazu, dass die eigentliche Aufgabe der Versorgung, nämlich eine erfolgreiche Behandlung zu ermöglichen, aus den Augen verloren wird, und die Versorgungsstrukturen ein „eigenständiges Leben“ – theoretisch auch ohne Behandlung – entwickeln.

Wenn wir die Versorgungsebene dadurch definieren, dass Versorger (also Entscheidungsträger auf Versorgungsebene, die andere sind als die auf der Behandlungsebene) die drei wesentlichen Aufgaben: Bereitstellung von Strukturen, Finanzierung der Leistung und Aufbau eines Anreizsystems, dass die Motivationslage der Beziehungspartner steuern soll, wahrnehmen, dann können wir rasch feststellen, wie sehr die Versorgungsebene in Österreich politisch durchwirkt und so ihrer eigentlichen Funktion beraubt ist.

Denken wir an die Spitäler, die nicht ihrer Versorgungsnotwendigkeit entsprechend existieren; etwa die vielen Chirurgien, die die Versorgungssituation nicht verbessern aber trotzdem neu gebaut werden – z.B.: Bad Aussee, mit einem Einzugsgebiet von 15.000 Einwohnern und zwei Chirurgien in max. 30 Minuten Fahrzeit (Individual- nicht Blau-Lichtverkehr!); oder der Stellenplan für Kassenärzte, der nicht dem Bedarf folgt, sondern politischen Verhandlungen, mit der Folge, dass Stellen in überversorgte Regionen nicht zu Gunsten von unterversorgten abgebaut werden können, selbst wenn man um die Dummheit dieser Situation weiß.

Ein weiteres ist das Finanzierungssystem, dessen Anreizwirkung aus rein politischen Gründen meist nicht untersucht wird. Sei es das LKF-System, dass bei weitem nicht seine selbstgesteckten Ziele erreicht, sondern, im Gegenteil, zu einer immer weiter steigenden Spitalslastigkeit geführt hat. Oder das Honorarsystem der Kassenärzte, dass so dermaßen inhomogen und undurchschaubar ist, dass es sicher nicht dazu beiträgt, Patienten zur richtigen Zeit, am richtigen Ort zu behandeln.

Und dann sind da die Kompetenzprobleme bezüglich Prävention, Rehabilitation und Palliativversorgung. Wer wo wie zuständig ist, ergibt sich meist durch Zufall im Rahmen irgendwelcher Verhandlungen oder gar Gerichtsurteile. Als kleines Beispiel – Das Österreich bei den Kindertherapien weit hinter internationalen Zahlen nachhinkt ist einfach erklärt. Die Krankenkassen steigen erst ein, wenn ein Krankheitswert vorliegt (was sie selbst feststellen dürfen) und vertreten, vollkommen zu recht, die Meinung, dass alles andere eine Frage der Jungendwohlfahrt ist. Sollte diese, ebenfalls vollkommen zu recht, das jedoch nicht als ihre Aufgabe sehen, oder aber (ungestraft) nicht aktiv werden, dann bleiben die Kinder auf der Strecke. Eine stringente Zuordnung der Behandlung zu einem Versorgungskonzept – idealerweise eines für alle Kinder durch einen Versorger – fehlt.

Wissenschaftlich ist die Versorgungsebene Gegenstand der Versorgungsforschung. Sie ist eine multidisziplinäre Wissenschaft, deren Aufgabe es ist, soziale Faktoren, Finanzierungssysteme, Organisationsstrukturen und -prozesse, Gesundheitstechnologien und individuelle Verhaltensweisen, den Zugang zum Gesundheitssystem sowie Qualität und Kosten der Gesundheitsversorgung zu erforschen und zu beeinflussen. Versorgungsforschung untersucht auch die letzte Stufe des Innovationsprozesses, nämlich jenen in die Praxis der Patientenversorgung. Ein typisches Ergebnis solcher Forschung sind Versorgungsleitlinien, die im Gegensatz zu den Behandlungsleitlinien, wegen der Komplexität auch nicht mehr ausschließlich Forschungsergebnisse heranziehen können, sondern auch Erfahrungswerte (Konsensbeschlüsse) berücksichtigen müssen.

Versorgungsforschung, ist hierzulande kaum und schon gar nicht einflussreich vorhanden – daher auch diese heillose Sprachverwirrung und die immer skurriler werdenden Abgrenzungsprobleme.

Die Gesundheitssystemebene

Vollkommen abstrakt und mit der Behandlung eigentlich kaum mehr in Kontakt, ist das Gesundheitssystem. Denn, so wie die Voraussetzung einer GDA-Patientenbeziehung die Versorgungslogistik ist (auf welchem Niveau und Organisationsgrad auch immer), ist das Gesundheitssystem die Rahmenbedingung für die Versorgung. Es gibt kein Land ohne Gesundheitssystem, weil es keine Versorgung im luftleeren Raum geben kann. Anders ausgedrückt, egal wie stark oder schwach, egal wie strukturiert oder lose, egal wie zentral oder dezentral, über der Versorgungsebene wird immer eine Systemebene stehen müssen; selbst in einem Land, das die Versorgung vollkommen liberalisiert hat! Praktisch gibt es allerdings in der entwickelten Welt keine vollkommen liberalisierte Versorgung, sodass heute eigentlich immer nur solidarische Gesundheitssysteme (in unterschiedlichster Ausprägung) vorliegen.

Auch wenn eine eindeutige Definition fehlt, kann man ein Gesundheitssystem als Gesamtheit aller öffentlichen und privaten Organisationen, Einrichtungen und Ressourcen in einer Region verstehen, deren Auftrag darin besteht, unter den dortigen politischen und institutionellen Rahmenbedingungen auf die Verbesserung, Erhaltung oder Wiederherstellung von Gesundheit hinzuarbeiten, in dem sie  präventive, diagnostische, therapeutische, rehabilitative, gesundheitserhaltende, pflegende oder palliative Dienstleistungen, Aktivitäten oder Beratungen erbringen, die sich mit Krankheiten, Symptomen oder Verhaltenstörungen, die ein Individuum aufweist, seien sie körperlich, seelisch, inklusive der zellullären und genetischen Information, den Strukturen oder Funktionen des Körpers oder eines Teils des Körpers. Gesundheitssysteme umfassen sowohl die individuelle als auch die bevölkerungsbezogene Gesundheitsversorgung, aber auch Maßnahmen, mit denen andere Politikbereiche dazu veranlasst werden sollen, in ihrer Arbeit an den sozialen wie auch den umweltbedingten und ökonomischen Determinanten von Gesundheit anzusetzen.

In solidarischen Gesundheitssystemen ist es daher gang und gäbe, dass durch die Politik ordnungspolitische Maßnahmen den Rahmen für die Versorgung und auch für die Behandlung festlegen. Denken wir dabei an die Vorschriften bezüglich der Ausbildung zu Gesundheitsberufen oder der Versorgungsstrukturen.

Historisch betrachtet, sind solidarische Gesundheitssysteme (im Gegensatz zu Gesundheitssystemen im allgemeinen Sinn, die vermutlich bereits in der Vorzeit bestanden) eine junge Entwicklung, die aus der Idee entstanden sind, dass die solidarisch (sei es über private bzw. soziale Versicherungen oder die öffentliche Hand) organisierte Versorgung einen höheren Nutzen erzeugen kann, als die individuelle Selbstorganisation. Diese Idee kommt erst mit der Industriellen Revolution im 18ten Jahrhundert auf und wird erst nach dem zweiten Weltkrieg in weiten Teilen der Welt flächendeckend umgesetzt.

Durch das fehlen anderer Regulative (z.B. der unsichtbaren Hand des Marktes) müssen die Verantwortlichen eines Gesundheitssystems Aufgaben übernehmen, die sehr rasch zu schwierigen politischen Fragen werden. Die wesentliche Aufgabe der Politik wäre die Allokation, bzw. die Herstellung der Kompromisse, die nötig sind, um Fragen der Allokation beantworten zu können.

Unter Allokation im GS wird die Auf- bzw. Zuteilung von besessenen Ressourcen (im Falle eines solidarischen Systems jene, die man der Bevölkerung zu ihrem eigenen Nutzen weggenommen hat, oder deren Nutzung der Kontrolle der Solidargemeinschaft untersteht) auf vorher definierte Bereiche (im Wesentlichen den Überschriften der Versorgung: Prävention, Kuration, Rehabilitation, Pflege und Palliation) verstanden. Solange Ressourcen unendlich sind, ist die Frage der Allokation im Wesentlichen nur eine der Organisation. Unter der Annahme der knappen Ressourcen ist die Frage der Allokation zusätzlich von ethischen Aspekten betroffen. Insbesondere in solidarisch organisierten Systemen ist die Frage der Auf- bzw. Zuteilung von Ressourcen, die öffentlich aufgebracht werden, mit dem Thema der „gerechten“ Verteilung konfrontiert. Da es sich um knappe Ressourcen handelt, wird immer jemand benachteilt oder bevorteilt werden müssen. Die Abwägung, wer oder was „mehr“ wert ist, ist nicht trivial zu beantworten. In Gesundheitssystemen ist diese Frage wegen der eigenen Thematik bereits hoch brisant. Welches Leben ist mehr wert? Wer ist schwerer krank? … – und vor allem, wer darf darüber entscheiden.

Die Allokation von Gesundheitsleistungen (die ja das Generieren der nötigen Ressourcen voraussetzt) ist daher eine politische Herausforderung, Entscheidungsgrundlagen können nicht rein logisch abgeleitet werden, sondern erfordern einen möglichst breiten und öffentlich ausgetragenen Diskurs zwischen Medizin und Pflege, Ökonomie, Recht und Ethik. Die für eine Verteilung notwendige Errichtung eines Werte- und Zielgerüsts, auf dessen Basis Prioritäten festgelegt werden können, nach der dann die Allokation erfolgt, ist unabdingbar. Drückt sich die Politik, die diese Aufgabe übernehmen muss, vor Entscheidungen, wird so gehandelt, als ob es keine Ressourcenknappheit gibt (alle kriegen alles!). Gesundheit wäre damit unendlich viel Wert, was zu Folge haben muss, dass die Versorgung über kurz oder lang unendlich viel kostet. Da das aber nicht der Fall ist, kommt es in der Folge zu den heute leicht beobachtbaren Kämpfen um Kuchenanteile, die jedoch die Versorgungsaufgaben, und in weiterer Folge die Behandlungsaufgaben nicht günstig beeinflussen, ja sogar behindern können. Es kommt zur Rationierung ohne davor die Potentiale der Rationalisierung ausgeschöpft zu haben.

Ist das eingetreten, beschäftigt sich die Gesundheitspolitik hauptsächlich mit machtpolitischen Fragen, die Sachpolitik ist zurückgedrängt. Die Frage, wo ein Krankenhaus (als Schlüssel zu Macht und Ressourcen) stehen soll wird wichtiger, als die, ob dieses auch zur Erreichung der Ziele (so sie denn vorhanden sind) des Gesundheitssystems nötig wäre. Insbesondere jene Themen, wo es auf Grund der Komplexität der Inhalte oder geringer Verdienstmöglichkeiten kaum durchsetzungsfähige Interessensgruppen außerhalb der Politik gibt, werden damit aber zu Randthemen. Denken wir nur an die unspezifische Primärprävention oder die Gesundheitsförderung, also im weitesten Sinne Maßnahmen des Patienten- bzw. Bevölkerungs-Empowerments, an dem „nichts“ zu verdienen ist, aber die auch keine politische Erfolge versprechen. Auch Kinder gehören in diese zum Rand verdrängten Themen; verdienen kann man an ihnen (wenn es nicht gerade um Krebs geht) wenig und wählen dürfen sie auch nicht!

Auf einer sehr abstrakten Ebene gesprochen besteht die Aufgabe eines Gesundheitssystems darin, zuerst zu sagen, was es will, dann die Rahmen so herzustellen, dass Versorger und GDA arbeiten können, und dann wieder zu schauen, ob das was erreicht werden wollte, erreicht wurde. Werden allerdings Gesundheitssystemanbieter auch zu Versorgern, wenn es also zu einer Kompetenzvermischung zwischen System- und Versorgungsverantwortlichen kommt, dann ist prognostiziert, dass die Ziele nicht mehr unabhängig der Versorgungsstrukturen erstellt werden und auch die Ergebnisse nicht objektiv sind, sondern dem entsprechen, was der Versorger erreichen kann. Ein Klassiker dafür sind all die Jubelmeldungen über die hohe und weiter steigende Zahl an Spitalspatienten, die regelmäßig von den politischen Spitalsträgern veröffentlicht werden – gerade so, als ob es das Ziel ist, immer mehr Patienten dort zu behandeln und dementsprechend auch ein Erfolg, wenn man diese Zahl erreicht, oder sogar überschritten hat.

Wissenschaftlich ist die Gesundheitssystem-Ebene Gegenstand der Gesundheitssystemforschung. Sie ist im Wesentlichen eine vergleichende Wissenschaft, da es hier kaum Möglichkeiten zu Experimenten gibt. Man kann stark verkürzt behaupten, es werden die Ergebnisse mehrere Systeme anhand von Indikatoren betrachtet und versucht über Analogien herauszufinden, welche Maßnahmen auf Systemebene (z.B.: Planungs- und Finanzierungsmaßnahmen) zu welchen Reaktionen führen könnten.

Leitlinien für Gesundheitspolitik gibt es noch nicht – aber es gibt sehr weit fortgeschrittenen Ansätze sogenannter evidence basierter Gesundheitspolitik, die erkannt hat, dass tagespolitische Interessen möglichst weit von der Versorgungs- und Behandlungsebene entfernt sein müssen. Damit verbunden ist ein Rückzug auf rein strategische Fragen, wie „was darf ein qualitätsbereinigtes, gewonnenes Lebensjahr kosten?“ „woher nehme ich das Geld“, „nach welchen Regeln verteile ich es“, „wie entwickle ich Ziele, die auf Versorgungsebene operationalisert werden können“, „wie kontrolliere ich meine Zielerreichung“ etc. Standortdiskussionen oder gar Behandlungsfragen gehören dann genau so wenig zu Systemfragen, wie auch dort niemand auf die Idee käme, sich in die Entwicklung von Behandlungsleitlinien oder konkreten Versorgungsleitlinien einzumischen – solange die Ergebnisse passen. Mehr noch, weil Politik an Negativmeldungen nicht interessiert ist, haben sich viele Staaten so weit zurückgezogen, dass sie sogar Zieldefinitionen und Zielerreichung an unabhängige Institute (Public-Health-Institute) ausgelagert haben; denn auch diese lassen sich wissenschaftlich erarbeiten und können, vorausgesetzt, dass System hat entsprechende Entscheidungen getroffen, an die Versorgungsebene delegiert werden.

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