Markt, Populismus und das Gesundheitswesen

Griechenland überschattet alles, was sonst so an politischem Handeln passiert. Es ist schwierig sich dem zu entziehen – eine Reflexion über Moral.

In all diesem wirtschaftlichen Schlamassel werden sehr schnell Schuldige gefunden, seien es Spekulanten oder Ratingagenturen. Schuld sind also der Markt und die Ökonomisierung aller Lebensbereiche – also andere. Der liberale Weg war eine Fehlentwicklung, heißt es, und der Staat (also die Politiker), muss autoritärer (totalitärer) werden.

Nun, hat denn der Markt wirklich versagt? Eigentlich nicht! Er macht genau das, was er für richtig hält. Allerdings, und das stößt unangenehm auf, gefällt das vielen nicht. Sie sind der Meinung, dass das, was passiert, böse und unmoralisch ist.

Und genau darin sind die Lügen zu finden; denn, haben wir noch so etwas wie einen moralischen Konsens?

Im Gesundheitssystem versprechen alle Politiker, dass allen alles überall auf allerhöchstem Niveau feilgeboten wird, kostenlos. Doch ist das so? Natürlich nicht! Abgesehen davon, dass wir wegen fehlender Qualitätsmessung gar nicht wissen, welches Niveau wo existiert (es ist zu vermuten, dass es ganz grausliche Unterschiede gibt) kostet das Gesundheitssystem sehr viel Geld. Doch die Frage, ob es uns das auch Wert (eine moralische Frage!) ist, diese Frage wird tunlichst vermieden. Ja, es gilt sogar als unmoralisch nicht davon auszugehen, dass Gesundheit unendlich viel Wert ist. Unter diesen Bedingungen muss das System demnächst auch unendlich viel kosten (die ja jemandes Einkommen sind!) dürfen. Doch erstens, ist das realistisch, und zweitens ehrlich?

Wenn man an die Versuche denkt, alle Spitäler, die meist unter dem Blickwinkel des Wohlfühl- und Zufriedenheitsfaktors und nicht der Gesundheitsversorgung betrachtet wurden, nun auch als wirtschaftlich sinnvoll darzustellen, dann ist das bedenklich; und wenn der Gesundheitsminister allen Experten widerspricht, dass im Spitalswesen Geld zu sparen ist, sondern einstimmt in den Chor der unendlich kostbaren Spitalsversorgung, beängstigend. Denn mit „Moral“ oder wenigstens nur Wahrheit hat das nichts zu tun.

Wenn mit Zahlen operiert wird, die gelogen sind, nur damit niemand besorgt fragen könnte, ob denn doch was nicht stimmt, dann ist das arg. Denken wir nur an die nicht erfassten Ausgaben bei den Wahlärzten, die nur deswegen verschwiegen werden, weil die ohnehin hohen Selbstbehalte offiziell nicht noch höher werden dürfen.

Wenn Ärzte Patienten nicht die Wahrheit erzählen, sondern gefällige Interpretationen von oft selbstgestrickten Daten referieren, nur um einem ernsten Gespräch zu entgehen und „ewiges“ Leben versprechen können, wenn Patienten auf Intensivabteilungen gequält werden, nur weil die Gesellschaft (von oben verordnet) sich dem Problem Lebensqualität versus Lebenslänge entzieht und den handelnden Ärzten kein moralisches Gerüst bereitstellt um diese heiklen Fragen im Alltag zu klären, dann ist das alles unmoralischer Selbstbetrug.

Wenn also Populismus jegliche Werte ersetzt, wenn die Maxime des Handelns Stimmmaximierung ist, ja dann dürfen wir uns nicht wundern, dass der (logische und unmoralische) Markt, dessen Ziel Gewinnmaximierung ist, kurzsichtig, destruktiv und gefräßig handelt. Der Markt ist so nur Spiegel unseres eigenen Versagens.

Und wenn man schon liberalem Gedankengut die Schuld zuschieben will, dann nur dahingehend, dass Liberale zu naiv sind. Denn sie glauben tief in ihrem Herzen, dass demokratisch gewählte Politiker die Freiheit weniger missbrauchen als Diktatoren. Aber wahrscheinlich liegen sie hier falsch.

Dieser Artikel wurde im Mai 2010 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Wem soll ich nun glauben?

Durch das zeitgleiche Erscheinen einer nicht bestellten Meinungsumfrage wird die politische Manipulation entlarvt – allerdings nur für Interessierte!

Gesundheitsminister Stöger plant alle drei Monate eine Meinungsumfrage zur Gesundheitsversorgung in Auftrag zu geben, nach deren Ergebnissen er sein Handeln ausrichten will. Da stellt sich die Frage, was er will?

Es trifft sich, dass kurz nach den Jubelmeldungen über die erste dieser Umfragen, die sich „Gesundheitsbarometer“ nennt, eine weitere Umfrage veröffentlicht wurde; eine, ganz ohne Auftraggeber, einfach um Wissen zu schaffen, also um wissenschaftlich und nicht politisch zu sein: die OEKONSULT-Studie „Gesundheit 2010“.

Vergleicht man die Ergebnisse dieser beiden Studien, dann wird jede Klarheit beseitigt.

Im politisch bestellten „Gesundheitsbarometer“ geben 63 Prozent der Bevölkerung an, mit der Gesundheitsversorgung sehr zufrieden zu sein. Demgegenüber sind laut „Gesundheit 2010“ erstaunlicherweise 76 Prozent davon überzeugt, dass die „große Gesundheitsreform“ nun keinen weiteren Aufschub mehr zulassen würde. Wie geht das? Wissenschaftlich betrachtet, muss man zwar Gesundheitssystem streng von der Versorgung trennen. Die Versorgung ist das, was bei jedem Patienten ankommt, während das (reformbedürftige) System nur den Rahmen definiert. Man kann also durchaus mit der Versorgung zufrieden, aber mit dem System unzufrieden sein. Dass allerdings das System durch seine steuernden Bedingungen immer die Versorgung beeinflusst, darf nicht vergessen werden. Wenn also eine so große Diskrepanz in zwei unabhängigen Studien auftritt, ist es nicht gewagt zu behaupten, dass die Versorgung nur mehr funktioniert, weil es genug Ärzte mit Zivilcourage gibt, die sich im Zweifel um Patienten kümmern, selbst wenn sie dafür das System „umgehen“ müssen – was der Patient offenbar zunehmend bemerkt.

91 (!)Prozent der OEKONSULT-Befragten haben keinen Zweifel, dass eine Gesundheitsreform, die nicht auch eine Reform des Spitalswesens darstellt, keine Reform ist. Mehr noch, 77 Prozent wissen, dass dazu wohl auch Spitalsschließungen gehören. Wie passt dazu das Ergebnis des „Gesundheitsbarometers“, wonach sich 67 Prozent der Österreicherinnen gegen Zusammenlegungen von Spitälern aussprechen? Und wenn Gesundheitsminister Stöger sagt: „Die Experten sind für mich in erster Linie die Patienten. Wenn ihnen die Standorte wichtig sind, sind sie mir das auch“, wen meint er dann? Die 77 Prozent von „Gesundheit 2010“ oder die 67 des „Gesundheitsbarometer“?

Wem soll man glauben? Also ich glaube der Studie „Gesundheit 2010“– nicht weil mir ihre Ergebnisse besser gefallen, was ja auch eine Kriterium sein könnte, sondern, weil sie transparenter ist und offenbar etwas wissen und nicht vertuschen will. Während die Daten des ministeriellen „Gesundheitsbarometers“ größtenteils geheim sind, sind die Daten von „Gesundheit 2010“ allen offenbart. Während die Ergebnisse des „Gesundheitsbarometers“ mehr als drei (!) Monate lang „ausgewertet“ werden mussten, bis sie veröffentlicht werden konnten, wurden die der „Gesundheit 2010“ bereits wenige Tage nach Beendigung der Studie publiziert. Während also „Gesundheit 2010“ für jeden nachvollziehbar (und kritisierbar) ist, bleibt der „Gesundheitsbarometer“ im Nebel der Intransparenz.

Aber ich bin nicht naiv genug, zu glauben, dass auch Minister an Transparenz interessiert sind. Daher wird die Strategie bleiben: Gib eine Studie in Auftrag, die du lenken kannst, damit die Ergebnisse so sind, dass du walten und schalten kannst, wie du willst!

Dieser Artikel wurde im Jänner 2010 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Zufriedenheit als Regierungsauftrag – populistischer Wahnsinn

Dass Meinungsumfragen politisch nicht unwichtig sind, ist bekannt. Dass sie aber offen als Richtlinie dienen, ist eine beunruhigende Entwicklung.

Wenn man Meinungsumfragen macht, ist es leicht, Fragen so zu stellen, dass das erwünschte Ergebnis erscheint. Noch anfälliger sind bevölkerungsbasierte Zufriedenheitsmessungen im Gesundheitswesen.

Zufriedenheit ist der Quotient aus erwarteter durch erhaltene Qualität. Ein und dieselbe Qualität kann subjektiv bei niedriger Erwartung zur Zufriedenheit, bei hoher Erwartung zur Unzufriedenheit führen. Ein Rückschluss auf die real erbrachte Qualität ist nicht möglich. Dazu kommt, dass jeder weiß, dass unsere Gesundheitsversorgung sehr teuer ist und fast ausschließlich über Systeme organisiert wird, aus denen man nicht austreten kann; man hängt im Ernstfall also davon ab. Damit fällt es schwer, kritisch zu sein. Ein teures Pflichtsystem, dass von allen Ebenen der Politik als das beste der Welt beschrieben wird, kann doch nicht wirklich schlecht sein, oder?

Was sagt es also über die Versorgungsqualität aus, wenn laut Meinungsumfrage 94 Prozent der Österreicher über 16 Jahre mit ihr zufrieden sind? Nichts! Genauer geschaut antworten ohnehin nur 63 Prozent auf die Frage „Wie zufrieden sind Sie mit der Gesundheitsversorgung in Österreich?“ mit „Sehr“. Die auf 94 fehlenden 31 Prozent antworten nur mit „Etwas“. Einmal ehrlich, wenn eines der teuersten Gesundheitssysteme nur ein „Etwas“ erreicht, ist das eher peinlich, und diese 31 Prozent unkritisch den Zufriedenen zuzurechnen, populistisch.

Gänzlich verschwiegen werden natürlich politisch unerwünschte Meinungsäußerungen.

Da wäre die Aussage, dass man die optimale Versorgung nur dann kriegt, wenn man eine Zusatzversicherung hat. 29 Prozent stimmen dem voll zu, 23 Prozent etwas. Zusammen also sind 51 Prozent der Bevölkerung der Meinung, dass eine optimale Versorgung etwas mit privaten Zuzahlungen zu tun hat – willkommen in der Zwei-Klassen-Medizin.

Und die teure Spitalsversorgung stellt nicht einmal mehr die Hälfte der Bevölkerung sehr zufrieden! Eigentlich ein katastrophales Ergebnis. Und gerade bei den Antworten rund um die Spitäler liegt auch der Skandal dieser Meinungsumfrage. Denn BM Alois Stöger will sich bei seinen Entscheidungen an die Ergebnisse solcher Meinungsumfragen halten. Obwohl Experten im Spitalsbereich das größte Einsparungspotenzial sehen, diese Potential aber nur von fünf Prozent der Bevölkerung ebenfalls gesehen wird, und weil sich zudem 67 Prozent gegen Zusammenlegungen von Spitälern aussprechen, lässt der Minister folgendes ausrichten: „Die Experten sind für mich in erster Linie die Patienten. Wenn ihnen die Standorte wichtig sind, sind sie mir das auch.“

Warum brauchen wir eigentlich Politiker mit ihren weitreichenden Machtbefugnissen noch? Ist es nicht so, dass wir Politiker für ihre REGIERUNGSARBEIT mit Macht und Geld ausstatten und ihnen dafür riesige Beamtenapparate (Experten!) zur Verfügung stellen? Wenn jedoch Meinungsumfragen als Richtlinie für Entscheidungen gelten, dann wäre es doch billiger, eine kleine Bürokratie aufzubauen, die den Ist-Stand bewahren muss und bei jeder Änderung des Zustands an Meinungsumfragen gebunden wird. Dass würde zwar katastrophal enden, weil nun einmal zu viele Widersprüchlichkeiten in der Bevölkerung bestehen, und es nicht möglich ist, es allen Recht zu tun; aber es wäre doch deutlich billiger, als so viele Politiker und Beamte durchzufüttern. Wenn ohnehin beide Wege ins Chaos führen, dann soll man sich wenigstens für den billigeren entscheiden.

Dieser Artikel wurde im Jänner 2010 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Der nächste Sündenfall

Jetzt haben wir (k)ein neues Kapitel in der Gesundheitsreform, wieder Einahmenseitiges und wieder ein Stück weiter weg von Demokratie und Kostenwahrheit.

Dass die Kassen neues Geld kriegen, darf nicht verwundern. Standhafte Politiker hat es vermutlich nie gegeben – sie entstammen einer Sagenwelt, wie die Gesundheitsreform. Und folgt man den Aussagen des Gesundheitsministers in Alpbach, dann ist die Reform dort auch gut aufgehoben. Das beste System braucht keine, schon gar keine Strukturreform, nur eine Weiterentwicklung. Dass über eine Kassenreform nachweislich seit den frühen 1960er Jahren diskutiert wird, dürfte an der für Österreich typischen Reformfreudigkeit liegen. Reformen um der Reformen willen, das macht das Land aus!?

So ist auch das Kassenpaket zu sehen. Die kriegen frisches Geld. Der Steueranteil an deren Einnahmen wird über 25 Prozent (weit über 3 Mrd. Euro jährlich) betragen – aber ohne Reform, also mehr Mitspracherecht des Steuerzahlers. Ganz im Gegenteil, demokratisch legitimierte Volksvertreter haben weniger Einfluss denn je! Kassen werden künftig so agieren, wie sie es sich mit der Ärztekammer ausmachen. Die anderen sollen schweigen und zahlen.

Klar wird das neue Geld öffentlichkeitswirksam an Bedingungen geknüpft – man will zeigen, dass dieses Land noch von einer Regierung regiert wird. So müssen die Kassen belegen, dass sie die ominösen 1,7 Mrd. Euro Einsparungen wirklich realisieren. Einmal abgesehen, dass die dahinterstehenden Milchmädchenrechnungen nicht nachvollziehbar sind, erinnert mich das an jene Auflagen, die die Länder 2005 erhalten haben. Diese mussten gesetzlich innerhalb von vier Jahren 300 Millionen Euro (weniger als 1% p.a.) in den Spitälern einsparen. Als dann 2008 der neue Finanzausgleich vorgezogen wurde, und der Bund den Nachweis verlangte – der natürlich nicht erbracht werden konnte – hat man einfach ins Gesetzt geschrieben, dass die vorgeschriebenen Einsparungen als erbracht betrachtet werden – so leicht ist das, wenn man das Gewaltmonopol hat!

Bleibt der Prosateil des Kassensanierungspapiers. Da steht viel drinnen – lauter Absichtserklärungen. Und auch dafür gibt es historische Beispiele. Wussten Sie z.B., dass bereits 1996 beschlossen wurde, einen Stellenplan für alle niedergelassenen Ärzte verbindlich einzuführen? Jetzt steht das wieder drinnen, und wird als Verhandlungserfolg verkauft. 2005 wurden zum Erhalt der Qualität in Spitälern Mindestfrequenzen gesetzlich fixiert! Kleinstkrankenhäuser wie Bad Aussee stehen aber fester denn je. Papierene Reformen wurden noch nie umgesetzt!

Kommen wir zu den Ländern. Dass deren Sparwille mehr als unterentwickelt ist, ist bekannt. Was werden diese nach dieser Kassen-Einigung denken!? Das die Länder pleite sind, wird offensichtlich. Dass so gut wie jedes Bundesland – trotz anderslautender Meldungen – die Bau- und Investitionsprogramme nach hinten streckt ist nur ein kleines Zeichen. Dass aber bereits in zwei Ländern die Landeskrankenhäuser trotz Landeshaftung keine Bankkredite mehr kriegen, wäre anderswo ein Alarmsignal! Oder doch nicht?

Wenn der Finanzminister schon Kassen nicht in den Konkurs schickt, was wird er erst unternehmen, um die Länder zu retten? Wenn er jetzt so einfach pro Jahr eine Viertel Milliarde Euro zusätzlich aus unseren Taschen zieht, dann werden die Länder für ihre Krankenhäuser sicher eine halbe, oder gleich eine ganze Milliarde mehr kriegen!?

Und dann schaue ich in die Augen meines zweijährigen Sohnes und frage mich: „Wie willst du das alles bezahlen – oder willst du das überhaupt bezahlen?“

Dieser Artikel wurde im September 2009 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Licht ins Dunkel

Dass man dem Finanzministerium vorwirft, nicht an Patienten zu denken ist lächerlich; dass aber nur mehr dort an die Steuerzahler gedacht wird, erschreckend.

Ich werde mich hüten, die Meriten des geheimen, mir aber letztendlich doch bekannt gewordenen Hauptverbandpapiers zu kritisieren; denn diese sind gegeben. Insbesondere die Arbeitsgruppe „Qualität“ hat einiges zu Papier gebracht. Was davon zu leben beginnt, werden wir sehen. Viel Arbeit liegt hier vor denen, die Willen gezeigt haben.

Was sich aber politisch rund um das Papier abspielt, ist sagenhaft. So wirft der Gesundheitsminister denen, die zahlen sollen (Finanzministerium), vor, „Zahlenmenschen“ zu sein, denen es nicht um Patienten, sondern um „Machtspiele“ gehe. Und der Ärztekammerpräsident meint drohend, wenn das Geld nicht fließt, dann wäre der nächste Schritt dezidierte Leistungskürzungen.

Dass die beiden so reagieren ist ja verständlich, schließlich wollen sie nur eines: die Macht des siamesischen Ärztekammer-Krankenkassen-Zwillings retten. Den anderen Machtspiele vorzuwerfen, lenkt da wohl nur vom eigenen Wunsch ab.

Wenn man sich die Modellrechnungen im vierten Teil des geheimen Papiers ansieht, dann kann man den Finanzminister nur zu gut verstehen. Selbst ein Würstelstand, der einen Kredit beantragt, muss einen detaillierteren Plan vorlegen, will er nicht riskieren, aus der Bank gejagt zu werden.

Schauen wir einmal hinein, in das Zahlenwerk.

Bei den Medikamenten wird beispielsweise angenommen, dass die Ausgaben ohne Maßnahmen um etwa sieben Prozent jährlich steigen würden. Weil man aber Maßnahmen setzt, wird die Steigerung bei genau vier Prozent liegen. Das was aus dieser einfachen Rechnung als Differenz rauskommt, das ist das „Dämpfungspotential“. Woher die Zahlen kommen, ist unklar. Man kann nur froh sein, dass sie nicht gänzlich frei erfunden sein dürften. Wenn man zum Beispiel statt sieben acht Prozent Steigerung prognostiziert hätte, dann wären zu den 883 Millionen Dämpfungspotenzial gleich noch einmal 450 dazu gekommen! Was aber wirklich rauskommt, ist fraglich.

Wie man genau auf die avisierten vier Prozent kommen will, bleibt geheim. Denn in den dafür vorgesehen Tabellen – also dort, wo der Finanzminister vermutlich gerne genauere Zahlen hätte – herrscht gähnende Leere. Nur die Summenzeile ist ausgefüllt; mit genau den Zahlen, die aus der oben beschriebenen, simplen Rechnung stammen.

Was Leistungskürzungen betrifft, ist auch was zu finden. So wollen die Kassen 260 Millionen in der Rehabilitation sparen, in dem sie sie gänzlich der Pensionsversicherung (PV) übertragen. Es ist zwar sehr löblich hier endlich Kompetenzen zu bereinigen, aber wo bleibt das sonst so gerne zitierte „Geld folgt Leistung“? Wenn die PV die ganze Reha übernimmt, dann darf sie doch auch das Geld dafür von den Kassen erwarten! Nur die Leistungen rüber zu schieben und das Geld behalten, ist Chuzpe. Dass da der Finanzminister, der ja am Ende des Tages die Defizite der PV aus dem Budget decken muss, nicht glücklich sein kann, ist klar!

In den eigenen Reihen sehen die Kassen übrigens auch Potential – heiße 45 Millionen, oder gerade einmal 2,6 Prozent des gesamten ausgabenseitigen Dämpfungspotentials. Eine echte Kassenreform sieht anders aus.

Am Ende bleibt der schale Geschmack, dass hinter all den Rechnungen wohl nur die Beibehaltung der Strukturen (und Macht) stand, und das dafür notwendige Geld gefälligst aufzubringen ist. Froh kann man sein, dass doch noch manche wissen, dass Geld nicht auf Bäumen wächst, sondern von Bürgern erarbeitet werden muss. Gratulor!

Dieser Artikel wurde im Juli 2009 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.