Tag Archiv für Bad Aussee

Die Windschatten-Spitalsreform

Erdbeben, Tsunami, GAU in mehreren Atommeilern, Revolution in der islamischen Welt und EU-Vorgaben gegen Schuldenmacherei.

Getarnt durch globale Themen, gezwungen durch die EU, haben es (vorerst nur) Wien und Steiermark gewagt, eine größere Spitalsreform anzukündigen. Noch ist es Gerede und Papier; die Mühen der Ebene kommen aber. Der Widerstand wächst bereits und die Kampftruppen der Zwergen-Häuser haben sich schon in Stellung gebracht – das Halali wird zeigen, wie die Strecke aussieht.

Aber – ich hoffe, die Politik wird wenigstens eine Zeit lang durchhalten. Allerdings sind, will die Reform nachhaltig sein, zwei Phänomene zu bedenken!

Da sind einmal unverhofft auftretende Krankheitswellen.

Denken wir an Bad Aussee. Die dortige Chirurgie ist seit Jahrzehnten umstritten, da das Spital nur ein Einzugsgebiet von 15.000 Menschen hat (80.000 wäre das vernünftige Minimum). Als die Schließungsdiskussion 2008 am heftigsten war, wurde dort argumentiert, dass es 39 Blinddarm-OPs gegeben habe – zwei Drittel davon zeitkritisch! Wenn es nicht irgendeine, noch unbekannte, Krankheit gibt, die Blinddarmentzündungen auslöst, dann sollten es aber nicht mehr als 15 pro Jahr sein. Das wäre guter medizinischer Standard. Alles darüber ist möglicherweise medizinisch nicht wirklich indiziert (obwohl ich keine bewusste Falschindikation unterstellen will) und dient nur der Darstellung der eigenen Wichtigkeit.

Diese „Appendizitis-Endemie“ zeigt, werden Kürzungen oder gar Schließungen angekündigt, besteht die Gefahr der „Übertherapie“. Bei Spitälern bedeutet das zu viel stationäre Aufnahmen, bei Chirurgien zu häufige Operationen – mit all den negativen Konsequenzen, wie vermeidbare Komplikationen.

Und dann ist da noch das Kultur-Phänomen.

Als in einem großen Spital zehn von 270 interne Betten wegen Umbau gesperrt wurden, brach Chaos aus. Gangbetten, längere Aufenthalte und vermutlich auch Wartezeiten waren die Folge. Das hatte aber nichts damit zu tun, dass es objektiv zu wenig Ressourcen gab, sondern nur, dass die Kultur nicht auf eine Kürzung vorbereitet war.

Denn hinter der Belegung von Betten stehen viele Prozesse und unterschiedlichste Prozesseigner. Da sind die zuweisenden Ärzte, die, die in der Ambulanz über die Aufnahme entscheiden, die auf der Station arbeiten etc.; alle haben gelernt mit den vorhandenen Ressourcen auszukommen. Werden diese plötzlich weniger, dauert es, bis sich alle angepasst haben, sich also die Kultur geändert hat.

Eine solche Kulturänderung kommt nicht über Nacht und betrifft auch nicht nur das Spital. Soll es zu einer nachhaltigen Veränderung kommen, müssen sich alle in der Region, von den niedergelassenen Ärzten bis zu den nachsorgenden Strukturen der Pflege, ändern.

Zusammengefasst heißt das, dass im Rahmen einer Spitalsreform, beginnend ab dem Zeitpunkt der Ankündigung bis lange nach der Umsetzung, sich gegenseitig aufschaukelnde Phänomene zu erwarten sind. Diesen kann man nur begegnen, wenn erstens von Anfang an das Aufnahmeverhalten der betroffenen Spitäler genau kontrolliert wird, und zweitens die Prozesse auf allen Ebenen aktiv gesteuert werden. Passiert das unzureichend, wird es Gangbetten und längere Wartezeiten geben. Und genau das wird jenen in die Hände spielen, die eine Spitalsreform immer schon verhindern wollten.

Daher, nur wenn die Politik aktiv ist, hart bleibt, und langfristig denkt, wird sie das, was sie jetzt ankündigt, auch auf den Boden bringen. Hoffentlich bleiben die globalen Ablenkungen dafür lange genug erhalten.

Dieser Artikel wurde im März 2011 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Fohnsdorf braucht dringend ein Spital

FOHNSDORF; gelegen zwischen Judenburg und Knittelfeld, besitzt der kleine Ort eine Therme – und hohe Schulden. Eine Satire!

Die steirische Therme, seit Dezember 2007 in Betrieb, hat noch nie schwarze Zahlen gesehen. Was nicht verwundert. Bereits beim Spatenstich wurde gezweifelt, ob der „Thermen-Markt“ nicht längst gesättigt sei. Bereits September 2009 (damals wurde ein Bericht der Fachabteilung 7A des Amtes der Steiermärkischen Landesregierung über die Gebarung der Gemeinde Fohnsdorf ruchbar) war klar, dass die Zweifler recht behalten und die Therme nur durch „frisches“ Steuergeld gerettet werden kann; Geld, das allerdings nicht wirklich da war. Immerhin hat die 8.000 Seelen-Gemeinde bereits Verbindlichkeiten von etwa 30 Millionen Euro.

Und weil man vermutet hat, dass da ein Fass ohne Boden steht, wurde eine Überprüfung durch den Rechnungshof bis vor kurzem verhindert. Der allerdings hat jetzt geprüft und ein vernichtendes Urteil gesprochen.

Die Reaktion war typisch: Der Rechnungshof kennt sich nicht aus. Damit zeigt der Fohnsdorfer Bürgermeister bereits, dass er gelernt hat. Warum also nicht mehr lernen?

Klar hält er ja fest, dass die Therme ein Zuschussbetrieb ist und wohl auch bleiben wird: „Aber wir wissen, dass Infrastrukturprojekte in ganz Österreich nur funktionieren, wenn die öffentliche Hand, Bund und Länder, ihren Teil dazu beitragen. Das sehe ich auch als Aufgabe der öffentlichen Hand, die Regionen zu unterstützen.“ Mit der Definition der Therme als Infrastruktur- und Regionalförderprojekt ist er auf dem richtigen Weg.

Betrachten wir die Ausgangslage. Fohnsdorf liegt, über Hauptstraßen, mehr als 13 Kilometer von den Spitalsstandorten Judenburg und Knittelfeld entfernt. Damit, legt man niederösterreichische Logik (die auch bei der Finanzierung helfen könnte) an, weit genug, um ein Spital zu rechtfertigen, sowohl unter dem Aspekt der Versorgung, als auch der (!) Regionalförderung. Klar, das Einzugsgebiet ist mit dem Industrieviertel, wo in Baden und Mödling zwei Spitäler nebeneinander neu gebaut werden, nicht einfach vergleichbar – aber was ein „leeres“ Einzugsgebiet betrifft, da gibt es glücklicherweise ein anderes „Best-Practice-Modell“; und das gleich auch noch in der Steiermark: Bad Aussee. Dort wird für 14.000 Einwohner um knapp 30 Millionen Euro ein Spital neu gebaut. Es gib keinen Grund, nicht auch Fohnsdorf zum Spitalsstandort zu machen.

Ich denke, man kann erkennen, worauf ich hinaus will. Die Therme sollte nicht ein Wellness-Tempel, sondern ein Spital sein. Und da sollte man sich auf die wohnortnahe Behandlung von alten Patienten konzentrieren. Also eine kleine (aber feine) Chirurgie und eine kleine (aber persönliche) Innere Medizin und dann eine große Akutgeriatrie und Remobilisation – die voll auf Hydrotherapie mit Thermalwasser setzt – ein weltweit einzigartiges Angebot!

So kann man gleich zwei Fliegen auf einmal erschlagen. Erstens kann man um viel Geld die Therme umbauen. In der Zeit der Krise sollte man ja viel bauen, da kann niemand was dagegen haben. Zweitens wird man, einmal als Spital anerkannt, nie wieder irgendwelche peinliche Prüfungen über sich ergehen lassen müssen. Bei Spitälern wird nie nach Auslastung oder Bedarf gefragt, und niemand würde eine Schließung in Erwägung ziehen.

Im Übrigen sind solche Regionalförderungsprogramme, also die Errichtung von Produktionsstätten in wirtschaftlich schwachen Regionen nicht neu. Jenseits des ehemaligen eisernen Vorhangs wurde das lange geübt, mit hervorragenden Ergebnissen.

Dieser Artikel wurde im Dezember 2010 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Lasst uns konkret werden

Als Anstoß für die Spitalsreformen 2010 will ich ein Tabu brechen und konkrete Spitäler nennen, die keiner braucht – Mögen die Spiele beginnen!

Bis zum 18. Jahrhundert gab es zwei Typen von Medizinern: die Chirurgen, die sich mit Kriegswunden beschäftigten, und die Ärzte, die aus der Untersuchung des Körpers und seiner Säfte auf Krankheiten schlossen. Mit dem Fortschritt kam es zu einer immer weiteren Spezialisierung. So zerfiel die Innere Medizin in zahlreiche Subdisziplinen, die sich entweder nur mit der Niere, der Lunge, oder dem Stoffwechsel beschäftigen. Die Chirurgen haben sich in Kinderchirurgie, Unfallchirurgie, Orthopädie, Herzchirurgie, Lungenchirurgie etc. spezialisiert. Mittlerweile haben wir in Österreich 29 verschieden Fachärzte und viele Subspezialisierungen, in denen man erst ausgebildet werden darf, wenn man bereits Facharzt ist.

Der Vorteil dieser Spezialisierung erklärt sich selbst, der Nachteil ist, dass es kaum mehr möglich ist, den Zugang zu diesen Spezialisten gerecht zu gestalten.

In der unpolitischen Spitalsplanung, die hierzulande etwa 30 Spezialrichtungen berücksichtigt, wird versucht, festzulegen, welche Einzugsgebiete nötig sind, um die kleinsten gesetzlich erlaubten Abteilungen so vorhalten zu können, dass die Qualität einigermaßen gesichert werden kann; Einfacher ausgedrückt, wie viele Einwohner mindestens nötig sind, um genug Patienten für ein bestimmtes Fach erwarten zu können, damit die Spezialisten dort ihre Wissen nicht verlieren.

Für gynäkologische Abteilungen braucht man beispielsweise mindestens 80.000 Einwohner, für die Orthopädie 100.000, für die kleinste Allgemein-Chirurgie 60.000. Die Internisten kommen mit einem deutlich kleineren Einzugsgebiet aus. Eine einfache Abteilung für Innere Medizin ist schon ab 25.000 Einwohner machbar. All diese Zahlen gelten nur für Österreich mit seiner einzigartig hohen Krankenhaushäufigkeit. Würde man französische oder gar holländische Maßstäbe anlegen, müssten die Einzugsgebiete viel größer sein.

Allgemeine Akut-Spitäler müssen mindesten eine Abteilung für Chirurgie und eine für Innere Medizin vorhalten. Da eine Chirurgie wenigstens 60.000 Einwohner im Einzugsgebiet braucht, wäre sie limitierend. Ein Drittel der Akut-Spitäler hat ein kleineres Einzugsgebiet und daher tendenziell bereits ein Qualitätsproblem.

Natürlich darf man nicht vergessen, dass die Erreichbarkeit wichtig ist, aber Spitalsplanung ist immer eine Grätsche zwischen Qualität und Wohnortnähe. Ein heikler Weg, bei dem ich mich klar für die Qualität ausspreche. Und vergessen wir nicht, wir haben eine riesige Hubschrauberflotte und viele Rettungswägen.

Schauen wir uns die Einzugsgebiete der zehn kleinsten Spitäler an: Bad Aussee 14.527; Mittersill 19.508, Klosterneuburg 25.557, Güssing 27.319, Gmünd 29.401, Reutte 30.907, Tamsweg 33.290, Fürstenfeld 34.689, Mürzzuschlag 35.295, Lilienfeld 35.302.

Bei Fürstenfeld und Güssing muss man darauf achten, dass sie nebeneinander liegen; man könnte daher nur eines der beiden Häuser schließen. Reutte muss sich nach Deutschland orientieren – dort gibt es in Füssen und Pfronten Spitäler, die wegen der Grenzlage ebenfalls kaum fähig sind zu „überleben“. Ein Verbund über EU-Innengrenzen sollte machbar sein; denken wir an die Spitäler in Braunau und Simbach. Der Rest kann ohne die Versorgung zu verschlechtern geschlossen werden. Die Patienten könnten, meist über Landesgrenzen hinweg, und das ist das Problem, innerhalb von 40 Minuten (OHNE Blaulicht oder Hubschrauber!) im nächstgelegenen Spital versorgt werden.

Dieser Artikel wurde im Jänner 2010 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

Typisches Schauspiel um eine Abteilungsschließung

Vom Rest Österreichs weitgehend unbemerkt, versucht man in der Steiermark, eine Chirurgiereform durchzuziehen, die beispielhaft sein könnte.

Die schlechte Auslastung der kleinen Chirurgien (die meisten davon sind kaum zur Hälfte ausgelastet, obwohl man mittlerweile jeden noch so kleinen Eingriff, der sonst überall ambulant durchgeführt wird, stationär aufnimmt) und die Befürchtung, dass sowohl die Ergebnis- als auch die Aus- und Fortbildungsqualität nicht mehr dem Stand des Wissens entspricht, hat die Steirer dazu bewogen, sehr kleine Chirurgien aus der stationären Versorgung zu nehmen. Was jedenfalls vorort bleiben soll, ist eine ambulante chirurgische Versorgung durch in einem nächstgelegenen größeren Spital angestellte Ärzte. Vom Versorgungsstandpunkt aus ist so ein abgestuftes Modell goldrichtig – aber für manche Politiker offenbar ein Armageddon.

Eines der betroffenen Spitäler steht in Bad Aussee, dessen Chirurgie seit Jahrzehnten als Schließungskandidat diskutiert wird. Das Spital liegt 27 Kilometer und eine Landesgrenzen von Bad Ischl entfernt und ist daher eigentlich nicht als Randlage zu betrachten – außer, man macht die Landesgrenze „dicht“, dann ist das nächste Spital 55 Kilometer entfernt; und für österreichische Verhältnisse – wohlgemerkt nur hier zulande – ist die Entfernung dann „extrem“.

Beeindruckend der Stil der Diskussion: Die Chirurgie Bad Aussee ist DAS Herzensanliegen der Bevölkerung, sie stellt die Seele der Region dar. Atemberaubend! Es ist ja nicht so, dass man den Grundlsee trockenlegen oder die Wälder zubetonieren will. Dass man in so einem Fall davon sprechen könnte, man reißt der Region das Herz und die Seele heraus, wäre verständlich; aber die Chirurgie?

Um ein bisschen mehr Sachlichkeit und weniger Polemik in die Diskussion zu bringen, hat die Landesregierung eine Enquete veranstaltet. Dazu wurden Experten geladen, die ihre Meinungen abgaben. Aus wissenschaftlicher Sicht war nichts Neues zu hören. Mindestfallzahlen – deren Nicht-Erreichung eines der wichtigsten Argumente für die Schließung ist – seien zwar kein Garant für gute Qualität, aber es gibt doch deutliche Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Menge und Qualität. Jedenfalls muss man Prozessqualität mitberücksichtigen. Und der deutsche Experte stürmte vor und sagte, dass, seit Ergebnisqualitätsparameter (Komplikationen und Sterblichkeitsraten) pro Spital publiziert werden, ein Qualitätssprung gemacht worden ist, der die Mengen-Relationen stark verwässert hat. Auch kleine Spitäler können gute Qualität liefern.

Gut, so kleine Spitäler wie Bad Aussee ist (74 Betten!) sind in Deutschland eine Seltenheit. Aber man darf es glauben. Größe alleine ist nicht ausschlaggebend, öffentliche Ergebnisqualitätsparameter schon. Aber nachdem in Österreich kaum Prozessdefinitionen bestehen und man das Wort Ergebnisqualität im Zusammenhang mit der Gesundheitsversorgung nicht einmal denken darf, bleibt der Politik halt nur, sich auf Strukturqualität und damit auch auf Mindestfallzahlen zu stützen – leider!

Wie dem auch sei, die Reaktion der Politik auf diese Experten war schon merkwürdig. Jeder hat nur das gehört, was er hören wollte. Besonders beeindruckend die ÖVP, die sich in einer brachialoppositionellen Rolle gut gefallen hat. Sachlich war da nichts mehr.

Es gilt zu hoffen, dass auch Österreich beginnt, Ergebnisqualitätsparameter öffentlich zugänglich zu machen, statt sich in peinlicher Parteipolitik zu ergehen und die Stimmungslage der Bevölkerung so dermaßen zu missbrauchen, um Angst zu verbreiten.

Dieser Artikel wurde im Mai 2009 in ähnlicher Form in der Wiener Zeitung veröffentlicht.

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