Tag Archiv für Gesundheitsreform

Verantwortungs- und folgenlose Gesundheitspolitik

1969, also vor 44 Jahren, hat die WHO kritisiert, dass unser Gesundheitssystem zu wenig „zentralistisch“ ist. Die Bundesregierung, deren Amtssitz sich in Wien befindet und daher sogar von Regierungsmitgliedern, wenn sie aus anderen Bundesländern kommen, gerne als „die Wiener“ tituliert wird,  hat keine Möglichkeit, in die Spitalslandschaft einzugreifen, damit Spitäler Teil eines umfassenden Planes der Gesundheitspflege werden  – mit willkürlichen und der Qualität abträglichen Folgen. Das Spitalsproblem ist also alles andere als neu oder unbekannt.

Seither wurde enorm viel unternommen, um diese Willkür einzufangen.

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Analyse – Der Bundes-Zielsteuerungsvertrag

Erstaunlich, aber die Gesundheitsreform wurde so oft verkündet, dass der eigentliche Akt der Reform, also der Beschluss des Bundes-Zielsteuererungsvertrags (B-ZV) kaum mehr diskutiert wird.

Vielleicht langweilt es die Medien, ständig das Gleiche bringen zu müssen; denn schließlich hat die Regierung diese Reform alleine 2013 bereits 5 mal unter Jubel präsentiert. Alternativ denkbar ist, dass es unendlich viele geheime Nebenabsprachen unter „Freunden“ gibt, sodass keine Diskussion nötig ist, also alle Akteure mehr oder weniger zufrieden gestellt wurden. Aber vielleicht ist der ganze B-ZV auch nur nichtssagend.

Nun, auf den ersten Blick scheint letzteres nicht der Fall zu sein. Der Vertrag zwischen Bund, Ländern und Sozialversicherungen enthält, neben der üblichen Selbstbeweihräucherung, neue und gute Managementinstrumente – ein Verdienst der Kassen?

Wenn man die Ziel- und Maßnahmenkataloge der Kapitel 6, 7 und 8 ansieht, dann ist man ob der Klarheit richtig erstaunt. Transparent werden strategische und operative Ziele genannt, Maßnahmen, Messgrößen und Zeitachsen vorgegeben. Aber dann kommt das große ABER.

Denn realiter sind diese Kapitel nur eine Detaillierung der 15a-Vereinbarung, eine echte Konkretisierung findet man nicht. Im Gegenteil, in vielen, vor allem heiklen Themen, ist die 15a-Vereinbarung sogar konkreter und findet im B-ZV keine Entsprechung; z.B. ist die Veröffentlichungspflicht von Monitoringberichten– Abschnitt 7 d. 15a – im B-ZV nicht mehr beschrieben. Man kann also wieder einmal nur hoffen, dass die Transparenz nicht wie immer auf dem Weg zur Reform verschwindet. Und die wenigen Ansätze des B-ZV, die konkret sind, liefern alles andere als Anlass zu Hoffnung.

Ein Beispiel:

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Die Konkretisierung der Gesundheitsreform – Herzschwäche (Herzinsuffizienz)

Durch die Reform soll die Institutionenorientierung (Spitalsstandorte und Kassenplanstellen) zugunsten einer integrierten Versorgung überwunden werden: Patienten sollen zur richtigen Zeit an der richtigen Stelle– genannt: „Best Point of Service“- behandelt werden. Wo das ist, wird nicht dekretiert, sondern ist dezentral, auf Ebene der Versorgungsregionen des ÖSG – davon gibt es 32 – festzulegen.

Die ambulante Versorgung ist der stationären vorzuziehen– das bedeutet, dass die ambulante Versorgung durch Spitalsambulanzen und Kassen(fach)ärzte bedarfsorientiert auf-, aus- und umgebaut wird. Gruppenpraxen werden dabei eine wichtige Rolle spielen. So soll auf Sicht eine fachärztliche Versorgung gewährleistet werden, die nicht nur Ballungsräume bevorzugt. An den Abbau von Hausärzten denkt definitiv niemand –im Gegenteil.

Zentral werden Rahmenziele aufgestellt, anhand derer der Aufbau der integrierten Versorgung gemessen werden kann. Dezentral – also in den 32 Versorgungsregionen – sind diese unter Berücksichtigung der regionalen und spezifischen Besonderheiten zu konkretisieren. Es sind keine „zentralistischen“ Diktate, angedacht, sondern praxis- bzw. wirkungsorientierte Rahmenvorgaben.

Die Reform klingt abstrakt! Stimmt – und wie könnte das konkret aussehen? (aber wird es wohl nicht, betrachtet man die Fortschritte der Verhandlungen)

 

Betrachten wir Patienten mit Herzinsuffizienz

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Konkretisierung der Gesundheitsreform – COPD

Durch die Reform soll die Institutionenorientierung (Spitalsstandorte und Kassenplanstellen) zugunsten einer integrierten Versorgung überwunden werden: Patienten sollen zur richtigen Zeit an der richtigen Stelle– genannt: „Best Point of Service“- behandelt werden. Wo das ist, wird nicht dekretiert, sondern ist dezentral, auf Ebene der Versorgungsregionen des ÖSG – davon gibt es 32 – festzulegen.

Die ambulante Versorgung ist der stationären vorzuziehen– das bedeutet, dass die ambulante Versorgung durch Spitalsambulanzen und Kassen(fach)ärzte bedarfsorientiert auf-, aus- und umgebaut wird. Gruppenpraxen werden dabei eine wichtige Rolle spielen. So soll auf Sicht eine fachärztliche Versorgung gewährleistet werden, die nicht nur Ballungsräume bevorzugt. An den Abbau von Hausärzten denkt definitiv niemand –im Gegenteil.

Zentral werden Rahmenziele aufgestellt, anhand derer der Aufbau der integrierten Versorgung gemessen werden kann. Dezentral – also in den 32 Versorgungsregionen – sind diese unter Berücksichtigung der regionalen und spezifischen Besonderheiten zu konkretisieren. Es sind keine „zentralistischen“ Diktate, angedacht, sondern praxis- bzw. wirkungsorientierte Rahmenvorgaben.

Die Reform klingt abstrakt! Stimmt – und wie könnte das konkret aussehen?

Betrachten wir Patienten mit COPD

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Konkretisierung der Gesundheitsreform – chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Durch die Reform soll die Institutionenorientierung (Spitalsstandorte und Kassenplanstellen) zugunsten einer integrierten Versorgung überwunden werden: Patienten sollen zur richtigen Zeit an der richtigen Stelle– genannt: „Best Point of Service“- behandelt werden. Wo das ist, wird nicht dekretiert, sondern ist dezentral, auf Ebene der Versorgungsregionen des ÖSG – davon gibt es 32 – festzulegen.

Die ambulante Versorgung ist der stationären vorzuziehen– das bedeutet, dass die ambulante Versorgung durch Spitalsambulanzen und Kassen(fach)ärzte bedarfsorientiert auf-, aus- und umgebaut wird. Gruppenpraxen werden dabei eine wichtige Rolle spielen. So soll auf Sicht eine fachärztliche Versorgung gewährleistet werden, die nicht nur Ballungsräume bevorzugt. An den Abbau von Hausärzten denkt definitiv niemand –im Gegenteil.

Zentral werden Rahmenziele aufgestellt, anhand derer der Aufbau der integrierten Versorgung gemessen werden kann. Dezentral – also in den 32 Versorgungsregionen – sind diese unter Berücksichtigung der regionalen und spezifischen Besonderheiten zu konkretisieren. Es sind keine „zentralistischen“ Diktate, angedacht, sondern praxis- bzw. wirkungsorientierte Rahmenvorgaben.

Die Reform klingt abstrakt! Stimmt – und wie könnte das konkret aussehen?

Betrachten wir Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED)

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Ich bin völlig verwirrt – die Kassensanierung

Man wird nicht recht schlau: Sind die Kassen nun saniert? ist die Gesundheitsreform eine Reform oder nicht? spart sie das System zu Tode, oder wird sie zu mehr Kosten führen?

Man sagt, zwischen 2010 und 2013 haben die Kassen um 2,671 Mrd. Euro weniger ausgegeben als sie selbst prognostiziert hätten; das sind gleich 946 Mio. Euro mehr an weniger, als mit der Regierung vereinbart. Zudem sind die Kassen jetzt fast Schuldenfrei.

Jedoch wird auch vermeldet, dass die Gebarungsergebnisse vieler Krankenkassen ohne außerordentliche Steuer-Geschenke weiterhin tief rot sind, also die ordentlichen Beitragseinnahmen bei weitem nicht die Ausgaben decken (Angaben in Mio.Euro: Wien -90,3 Kärnten: -35,9; Steiermark: -15,8; Burgenland: -10,0; Tirol: -3,5). Die Ärztekammer (Vizepräsident Dr. J. Steinhart) nennt, die Sanierung der Kassen sogar eine „angebliche“ und spricht, von einem „Propagandatrick“.

Allerdings erst seit kurzem. Denn die gleiche Kammer betonte zwei Jahre lang, dass es vor allem die Leistung der Kassenärzte gewesen sei (moderate Honorarforderungen und strengste Disziplin bei der Verschreibung der Medikamente), die diese Sanierung ermöglichte! Was war da jetzt die Leistung, wenn das alles doch nur Propaganda war? Und warum ist seit Montag doch wieder zu hören, dass die Sanierung geglückt und „genug gespart“ sei –  die Kassen daher gefälligst wieder mehr für Kassenärzte ausgeben sollen.

Und dann ist da der Rechnungshof, der heftige und von der Ärztekammer geteilte Kritik an der Gesundheitsreform übt.

Da wird einmal kritisiert, dass es zu keiner Kompetenzbereinigung kommt. Das stimmt, aber eine solche Kompetenzbereinigung – Stichwort: Finanzierung aus einer Hand – ist nur über eine Verfassungsreform möglich, und diese wiederum benötigt eine zwei Drittel-Mehrheit. Es ist schon sehr fraglich, ob wir mit einer Reform wirklich warten sollten, bis eine solche wieder einmal in Regierungshänden liegt. Und weil die Schöpfer der Reform eben nicht warten wollten, haben sie sich der alten Sozialpartnerregel „Vertrag vor Gesetz“ bedient. Es mag dem Rechnungshof und liberal denkenden Menschen nicht gefallen, dass Pflichtkammern über Verträge den Staat aushebeln können, aber dass gerade die Ärztekammer sich in ihrer Kritik bestärkt sieht, verwundert, ist ihr „Vertrag vor Gesetz“ doch besonders heilig- Stichwort: Kassenvertrag statt „Staatsmedizin

Doch auch ein anderer Punkt erstaunt.

Da meint der RH, die Reform ist in ihren Sparzielen alles andere als ambitioniert, weil das erlaubte Ausgabenwachstum pro Jahr höher liegt, als die Wachstumsraten der letzten Jahre, ja sogar über den Prognosen des Hauptverbandes; die Reform also eine Kostensteigerung und keine Kostendämpfung verspricht. Auch in diesem Punkt fühlt sich die Ärztekammer merkwürdigerweise bestätigt, obwohl sie seit Monaten herumläuft und, erklärt, die geplante Reform sei eine Kaputt-Spar-Reform, die sage und schreibe elf Mrd. Euro einsparen soll.

Sehr verwirrend das alles.

Ach, was würde ich darum geben, wenn sich die Ärztekammerfunktionäre auf den Hosenboden setzten und über konkrete Versorgungsziele und konkrete Versorgungsstandards konkreter Patientengruppen nachdächten (solche sollen nämlich am 30. Juni beschlossen werden), statt bei Zahlenspielchen mitzumachen, die ohnehin keinen konkreten Patienten interessieren.

 

 

In leicht abgewandelter Form erschienen in der Wiener Zeitung 18.04.2013

Diabetiker sein in Niederösterreich

Die einseitige Kündigung, des Diabetes-Versorgungsprogramms „Therapie aktiv“ durch die Niederösterreichische Ärztekammer hat zu einem Aufschrei geführt

Als Argument brachte die Kammer unter anderem aber vor allen Dingen vor, dass die Versorgung nicht verbessert wurde, aber die Bürokratie gestiegen ist. Zudem seien so wenige Patienten (5.489 von etwa 75.000 Diabetikern) in diesem Programm eingeschrieben, dass man nur schwerlich von einem effektivem Versorgungskonzept sprechen kann.

Nun, auch ich war ob dieser Kündigung entsetzt. Egal wie schlecht das Programm aufgesetzt war (es war ein absoluter Schnellschuss, damit wir für die EU-Präsidentschaft 2006 international was vorweisen können – wäre ja peinlich gewesen, wenn Ministerin Rauch-Kallat zwar Diabetes zum gesundheitspolitischen Schwerpunkt  gemacht, aber nachweislich selbst nichts vorzuweisen hätte) und wie erfolglos es läuft (nicht einmal zehn Prozent aller Diabetiker nehmen aktuell daran teil), es war eben der erste Versuch, unser System patientenorientierter zu gestalten – so was beendet man nicht einfach so!

Doch vielleicht hat ja die Kammer gar nicht unrecht?

Beginnen wir mit der Diabetiker-Dunkelziffer, die ja immer wieder zitiert wird, um die Ausmaße des Problems zu illustrieren. Höchstoffiziell genannt werden 30 bis 50 Prozent. Anders ausgedrückt: zu den, wegen ihres Medikamentenverbrauchs, bekannten 300.000 Diabetiker, kommen 100.000 bis 150.000, die gar nicht wissen, dass sie krank sind.

Da unsere Politik wenig an Fakten interessiert ist, gibt es keine Studien, die das belegen – die Dunkelziffer ist eine „Bauchzahl“ und soll sie vermutlich auch bleiben. Andererseits, ging eine sehr kleine (und natürlich unveröffentlichte) Studie in NÖ vor zehn Jahren dieser Dunkelziffer nach – und siehe da, hier sind so gut wie alle Diabetiker bekannt. Es gibt in NÖ praktisch keine Dunkelziffer – ein eigenartiges Phänomen.

So wie wir schon nicht wissen, wie viele Diabetiker es gibt, wissen wir noch weniger wie sie versorgt sind. Also, wie viele erblinden, wie vielen werden Füße amputiert, wie viele müssen an die Dialyse, weil ihre Nieren versagen – lauter blinde Flecken.

Aber, wir können nachschauen, wie oft sie ins Spital müssen, wohl hauptsächlich deswegen, weil ihr Blutzucker verrückt spielt, der das tut, weil der Patient schlecht begleitet und sein Zucker schlecht eingestellt ist. Die Spitalshäufigkeit ist kein guter aber für unsere Zwecke brauchbarer und mangels valider Daten auch einziger Parameter, um zu schauen, wie Diabetiker außerhalb des Spitals versorgt sind.

Und siehe da, die niederösterreichischen Diabetiker liegen mit riesigem Abstand am seltensten im Spital. Während in anderen Bundesländern fünf bis sechs Prozent der dortigen Diabetiker einmal pro Jahr im Spital liegen, sind es in NÖ nur drei – Und das passt grosso modo zum Wissen, dass die Spitalshäufigkeit dann, wenn Diabetiker früh erkannt und gut betreut werden, sinkt! Das bedeutet im Umkehrschluss: die Niederösterreichischen Diabetiker sind besser versorgt als die Diabetiker in allen anderen Bundesländern (was nicht heißt, dass es im internationalen Vergleich eine gute Versorgung ist!!)

Mortalität Diabetes

Ist es also so, dass überall in Österreich „Therapie aktiv“ wichtig ist, um die Diabetiker-Versorgung zu verbessern, nur in Niederösterreich nicht? Ja, es sieht ganz danach aus – warum das so ist, weiß kein Mensch. Wahrscheinlich ist es das Honorarsystem der niederösterreichischen Hausärzte, vielleicht aber auch nicht.

Was wir aber für die anstehende Reform lernen können ist, wie wichtig es ist, regionale Versorgungskonzepte zu entwerfen um regionale Probleme zu lösen. Zentrale, rigide Vorgaben können, egal wie gut durchdacht, mehr irritieren, als nützen.

Die Konkretisierung der Gesundheitsreform – chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Durch die Gesundheitsreform sollen Patienten zur richtigen Zeit an der richtigen Stelle– genannt: „Best Point of Service“- behandelt werden.

Die Institutionenorientierung (Spitalsstandorte und Kassenplanstellen) soll zugunsten einer integrierten Versorgung beendet werden: Patienten sollen zur richtigen Zeit an der richtigen Stelle– genannt: „Best Point of Service“ – behandelt werden. Wo das ist, wird nicht dekretiert, sondern ist dezentral, auf Ebene der Versorgungsregionen (VR) des ÖSG (hier der letzte Verhandlungsstand) – davon gibt es 32 – festzulegen.

Die ambulante Versorgung ist der stationären vorzuziehen– das bedeutet, dass die ambulante Versorgung durch Spitalsambulanzen und Kassen(fach)ärzte bedarfsorientiert auf-, aus- und umgebaut wird. Gruppenpraxen werden dabei eine wichtige Rolle spielen. So soll auf Sicht eine fachärztliche Versorgung gewährleistet werden, die nicht nur Ballungsräume bevorzugt. An den Abbau von Hausärzten denkt definitiv niemand –im Gegenteil.

Was die Zielorientierung betrifft, die beim Aufbau der integrierten Versorgung ebenfalls vereinbart ist, werden zentral Rahmenziele aufgestellt, die dezentral – also wieder in den 32 VR – unter Berücksichtigung regionale Besonderheiten zu konkretisieren sind. Es sind keine „zentralistischen“ Diktate, sondern praxis- bzw. wirkungsorientierte Rahmenvorgaben angedacht.

 Klingt abstrakt! Stimmt – und wie könnte das konkret aussehen?

Betrachten wir Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen CED (Collitis Ulcerosa und Morbus Crohn)

 Etwa 40.000 Menschen leiden daran – und sie leiden wirklich. Abgesehen von regelmäßigen kolikartigen Schmerzen und blutigen Durchfällen, müssen sie lebenslang Medikamente mit heftigen Nebenwirkungen einnehmen, werden oft operiert, erkranken häufig an Dickdarmkrebs (Krebsangst!) und verlieren wegen oftmaliger Krankenstände ihre Arbeit, wenn sie denn überhaupt eine finden. Die Lebensqualität ist erheblich eingeschränkt.

Neben dem individuellen Leid, ist ihre Versorgung zudem sehr teuer. Alleine die direkten Kosten liegen mindestens bei etwa 4.000 Euro pro Jahr (zusätzlich zu den „normalen Kosten“). Indirekte Kosten, etwa durch Arbeitslosigkeit, verdoppeln diesen Wert rasch.

 Um diesen Patienten nachhaltig helfen zu können, ist es nötig, sie lebenslang medizinisch gut zu begleiten; Blut und Nierenfunktion müssen regel- und routinemäßig kontrolliert werden, die Knochendichte muss beobachtet werden, die Patienten müssen sich regelmäßig Darmspiegelungen im Rahmen eines Krebs-Früherkennungsprogramms unterziehen, sie müssen psychologische begleitet werden, sie müssen immer und immer wieder motiviert werden, ihre Medikamenten auch wirklich zu nehmen, die verordnete Diät einzuhalten und die empfohlenen Arztbesuche wahrzunehmen. Und schließlich brauchen sie Hilfe zur Selbsthilfe.

Das muss alles Teil eines ernstzunehmenden Versorgungskonzeptes sein. Wenn Patienten so, eben integriert, versorgt werden, erhöht sich deren Lebensqualität und senkt für das System die Kosten.

 Bei uns funktioniert das eher schlecht, wie man an der Häufigkeit der Spitalsaufnahmen, die international als (ein) Qualitätsindikator für integrierte Versorgung dient, erkennt.

Zwar sind die Zahlen vorsichtig zu verwenden, aber in Österreich muss ein Patient im Schnitt alle 4,4 Jahre stationär versorgt werden. In Italien beispielsweise ist es nur alle 7 Jahre nötig – es ist Verbesserungspotential vorhanden.

 Gehen wir davon aus, dass die Politik es diesmal ernst meint, und mit dieser Reform nicht wieder nur einen Papiertiger beschlossen hat, dann stehen am Anfang Ziele, die bis 30. Juni 2013 auf Bundesebene, im sogenannten Bundes-Zielsteuerungsvertrag, beschlossen werden müssen.

Bundesziel: Senken der Spitalsaufenthalte bei CED bis 2016 auf im Schnitt alle 6 Jahre (entspricht einer Reduktion der Hospitlalisierungsrate von derzeit 23% auf 17% der Prävalenz).

Dieses Bundesziel muss nun dezentral konkretisiert werden – und das ist wichtig.

Betrachtet man nämlich die Bundesländer einzeln, wird klar, wo die Versorgung (gemessen an mehrtägigen Spitalsaufnahmen) besser, wo schlechter funktioniert.

 Im Burgenland müssen unsere Patienten alle 1,6 Jahre stationär behandelt werden (das entspricht einer Hospitlalisierungsrate von 61% der Prävalenz – oder anders ausgedrückt, fast zwei von drei Burgenländern, die an CED leiden, müssen einmal pro Jahr mehrtägig in einem österreichischen Spital versorgt werden).

Ganz anders im „besten“ Bundesland, Tirol, dort sind es nur alle 7,1 Jahre (Hospitlalisierungsrate 14%); Wien ist mit 6,5 Jahre (15%) ähnlich gut, Oberösterreich mit 3,5 Jahre (28%) dafür wieder schlechter.

Praktisch jedes Land muss eigenen Ziele und Maßnahmen setzen, und das könnte so aussehen:

Landesziel für die Versorgungsregion XY: Reduktion von Spitalsaufenthalten bei Patienten mit CED von X% der Prävalenz durch Implementierung ambulanter Versorgungskonzepte.

Diese Konzepte (hier z.B. aus UK) müssen entwickelt werden – von Selbsthilfegruppen über den Hausarzt bis zum spezialisierten Facharzt müssen Anlaufstellen (Best Point of Service) definiert werden, die aktuelle Versorgungswirksamkeit der ambulanten Einrichtungen ist zu durchleuchten, um Defizite feststellen und dann auch auszugleichen, die Leistungsspektren müssen abgestimmt werden, Fortbildungskonzepte für Ärzte und Patienten müssen entworfen werden, Betreuungskonzepte, z.B.: via e-Health, müssen entwickelt und auch implementiert werden. Und damit alle Einrichtung so zusammenspielen, dass der Patient integriert versorgt und wirklich zum „Best Point of Service“ geleitet wird, müssen die Leistungsanreize abgestimmt werden.

Und um das hier klar festzuhalten, solche Versorgungskonzepte werden nicht auf Ebene der VR möglich sein, sondern müssen bis auf Bezirksebene individuell entwickelt werden.

All das muss schließlich in den Landes-Zielsteuerungsvertrag mit dem Bund, abzuschließen am 30. September 2013 eingearbeitet und danach abgearbeitet werden.

So könnte die Reform konkret aussehen. Aber das ist sehr viel echte Arbeit, weit weg vom Glamour der „großen Politik“. Ob unsere Entscheidungsträger dafür bereit sind?

Warum Österreichs Ärzte streiken („Die Zeit“ 24.Jänner 2013)

Als der Ministerrat in der zweiten Jänner-Woche die heftig umkämpfte Gesundheitsreform absegnete, schlossen in Oberösterreich 1200 Ärzte ihre Ordinationen aus Protest. Weiterhin verteufelt die Standesvertretung der Mediziner den Maßnahmenkatalog als »Totspar-Reform«. Zwar hat nach der 1,5 Millionen Euro teuren Kampagne im vergangenen Dezember der Kampf gegen den vorerst zaghaften Umbau des Gesundheitssystems etwas an Kraft verloren, befriedet sind die Kritiker allerdings nicht.

Ziel der Reform ist es, künftig die Versorgung rund um Patienten und nicht mehr rund um Spitalsstandorte und Kassenordinationen zu organisieren. Patienten sollen dort behandelt werden, wo es richtig ist, und nicht mehr dort, wo gerade eine medizinische Einrichtung offen hat.

Es soll nach Jahrzehnten der politischen Diskussion das Prinzip »ambulant vor stationär« umgesetzt werden und es sollen Gruppenpraxen gegründet werden, die sich am Versorgungsbedarf und nicht an Finanzregeln orientieren. Es soll weiters ein System fixiert werden, bei dem das Geld der Leistung folgt und das dafür sorgt, dass Finanzmittel aus der stationären in die ambulante Versorgung fliessen.

All das und noch mehr sind jahrelange Forderungen der Ärztekammer, die dazu führen können, die Versorgung zu verbessern. Gleichzeitig sollen so die Kosten pro Patient gesenkt werden – ein Ziel, das zu erreichen bisher daran gescheitert ist, dass Länder und Kassen eher gegeneinander, als miteinander gearbeitet haben.

Warum wehrt sich also die Ärztekammer dagegen? Hat sie vielleicht recht, dass durch die Reform das System kaputtgespart wird?

Wenn bis 2020 elf Milliarden Euro eingespart werden, so erklärt der oberösterreichische Ärztekammerpräsident Dr. Peter Niedermoser, so »bedeutet das, dass man alle Krankenhäuser ein Jahr lang schließen müsste«.

Ein Blick in das Zahlenwerk zeigt allerdings, dass bis 2020 Mehrausgaben von 42 Milliarden Euro geplant sind – damit könnte man ein Jahr lang vier mal so viele Spitäler finanziere, wie heute. Die Reform ist, was Einsparungen betrifft, alles andere als ambitioniert. Hinter den fehlenden tatsächlichen Einsparungen steht vermutlich die politische Idee, gar keine größere Strukturreform durchzuführen – das stünde nämlich den Erwartungen der Ärztekammer diametral entgegen. Es ist kein augenscheinlicher Grund auszumachen, warum die Kammer dermaßen aggressiv Widerstand leistet. Warum also?

Das eigentliche Motiv für den hinhaltenden Protest liegt in einem anderen Effekt der Reform: Sie schränkt die Verhandlungsmacht der Ärztekammer, was die Vergabe von Kassenverträgen betrifft, erheblich ein. Bisher konnten ausschließlich Ärztekammer und Kassen gemeinsam beschließen, wo ein Kassenarzt ordinieren darf; zukünftig sollen nun Länder und Kassen gemeinsam den Versorgungsbedarf feststellen und die Infrastruktur dem Ergebnis entsprechend ausrichten. Die Ärztekammer kann also nicht mehr im gewohnten Ausmaß mitreden, wo eine Einzelordination oder eine Gruppenpraxis steht.

Das mag wenig dramatisch klingen, hat aber zwei Auswirkungen. Einerseits verlieren die Funktionäre der Ärztekammern viel an Macht, denn bisher galt ein einfache Gleichung: Ohne Kammer kein Kassenvertrag, ohne Kassenvertrag keine Kassen-Ordination und daher keine Versorgung auf Krankenschein. Auf dieser Formel baute die Macht der Ärztekammer in der Gesundheitspolitik aber auch gegenüber ihren Mitgliedern. Jetzt, da die Monopolverhandlungsmacht beendet werden könnte, zerbröselt diese Logik.

Sie mutet allerdings seit Jahren eigenartig an. Schließlich sollte die Kammer alle 41.000 Ärzte vertreten, und nicht nur jene etwa 8 000, die über einen Kassenvertrag verfügen. Betrachtet man die Situation der etwa 4 000 Hausärzte, entsteht der Eindruck, die Kammer vertrete eigentlich nur Fachärzte mit Kassenvertrag. Diesen geht es nämlich auch im internationalen Vergleich hervorragend.

Daraus ergibt sich die zweite Konsequenz der Reform: All jene Kassen-Fachärzte, die in Regionen mit hoher Facharztdichte arbeiten – also vor allem in Ballungsräumen und an Spitalsstandorten – können nicht mehr damit rechnen, dass ihre Ordinationen in der jetzigen Form über die eigene Pensionierung hinaus benötigt werden. Damit fällt aber die Möglichkeit weg, die eigene Ordinationen lukrativ an einen Nachfolger zu verkaufen, oder wie es eigentlich heißt, »ablösen« zu lassen. Diese Ordinationen könnten ohne den Vertragsautomatismus nahezu wertlos werden.

Wahrscheinlich haben solche Ordinationsinhaber ihre Funktionäre dazu gedrängt, diese Reform möglichst scheitern zu lassen – so sie nicht sogar selbst Funktionäre sind, da die für die Funktionärstätigkeit nötige Zeit vor allem Kassen-Fachärzte aufbringen können.

Alternativ zu diesem Macht- und Profitstreben einzelner wäre es allerdings auch möglich, dass maßgebliche Funktionäre tatsächlich glauben, das derzeitige System müsse so bleiben wie es ist, obwohl die Lebenserwartung des gesunden Teils der Bevölkerung im Vergleich mit Großbritannien etwa um fünf Jahre geringer, die Diabetiker-Sterblichkeit dreimal höher und die Zahl kaputter Zähne bei Zwölfjährigen doppelt so hoch ist – und das bei deutlich höheren Kosten.

 

Erschienen 24.Jänner 2013; Die Zeit 

Begründeter Zweifel an Gesundheitsreform

Länder und Kassen wollen über virtuelle Budgets gemeinsam Verantwortung tragen. Dazu werfen sie virtuell ihr Geld zusammen und realisieren damit gemeinsam jene Versorgungskonzepte, die für Patienten das Beste sind – und teilt dann die Kosten untereinander auf. Soweit so gut, aber real?

Wir wissen, dass es dank der abstrusen Kompetenzverteilung zwischen Kassen und Ländern zu Ineffizienzen kommt, unter anderem darin abzulesen, dass wir die weltweit höchste Krankenhaushäufigkeit haben – und das kostet eben, obwohl es nicht viel bringt.

Das führt dazu, dass es, wenn es wirklich eine gemeinsame Vorgehensweise gibt, bei steigender Versorgungsqualität (auch wenn das viele nicht glauben wollen) zu Einsparungen kommt Und genau da beginnen die Probleme, wie wir von den „virtuellen Budgets“ der Reformpoolprojekte wissen

Ist es nur ein geringes, wenn auch nicht zu unterschätzendes Problem, Kosten zu verteilen, ist die Verteilung der Einsparungen bis dato nicht möglich gewesen. Da pocht jede Seite darauf, dass sie es ist, die sie realisiert hat  Und da diese Einsparungen hinkünftig im gemeinsamen, virtuellen Topf, als echtes Geld übrig bleiben, ist Streit programmiert. Es braucht schon einen gewaltigen Paradigmenwechsel in den Köpfen der Entscheidungsträger diesen Streit zu umgehen. Schauen wir, ob es Anzeichen gibt, dass dieser gemeinsame Wille wirklich existiert.

In Salzburg wurde 2002, als es schien, dass es endlich zu einem bedarfsgerechten Ausbau der palliativen Versorgung kommt, vom Roten Kreuz ein Hospiz errichtet. Allerdings blieb vieles politisches Lippenbekenntnis. Selbst als es 2005 zu einem Konsens  zwischen Bund, Ländern und Kassen kam, den Ausbau entsprechend einem ÖBIG-Bericht voranzutreiben, blieben Fortschritte mager, vor allem im extramuralen (Kassen) Bereich.

Ende 2012, wird das Hospiz in Salzburg seine Pforten schließen – einfach, weil es pleite geht.

Ein Tag kostet im Hospiz etwa 430€. Die Krankenkasse übernehmen davon 51€, das Land 80€. Der Patient selbst steuerte 170€ (!) pro Tag (!) bei, den Rest von 130€ schoss das Rote Kreuz über Spenden und Überschüsse aus anderen Bereichen bei – und diese fallen hinkünftig weg. Damit ist das Haus pleite.

Das bedeutet, die öffentliche Hand trägt nicht einmal ein Drittel der Kosten, dafür gibt es einen Selbstbehalt von 40%. Und was die 51€ der Kassen betrifft, die decken lt. Angaben des Trägers nur etwas mehr als die Hälfte der anfallenden medizinischen Kosten.

Und so werden die Patienten nach dem Schließen des Hospizes wohl in ein Spital ausweichen müssen.

Dort werden aktuell pro Tag auf einer Palliativ-Station etwa 400€ aus dem LKF-System rückerstattet. Ein geringer Wert, der kaum die echten Kosten deckt und so für Spitalsbetreiber unattraktiv ist. Zudem sind die intramuralen Kapazitäten so ausgelegt, dass sie nur ausreichen, wenn die extramuralen entsprechend dem Plan ausgebaut sind. Fehlen diese, sind die intramuralen zu eng bemessen. Es werden daher nicht alle, vielleicht sogar nur wenige der jetzigen Patienten auf einer Palliativ-Station landen. Die anderen kommen auf andere, vor allem Interne Abteilungen.

Studien weisen klar aus, dass bei massiv sinkender Lebensqualität, die Versorgung sterbender Patienten auf normalen Abteilungen enorm teuer ist: so genau ist das nicht berechenbar, aber mit 800€ bis 1.000€ pro Tag liegt man sicher nicht falsch. Das hängt damit zusammen, dass diese weit weg sind von einem Bio-Psycho-Sozialen Ansatz. Dort gelten biologische Krankheitsbilder mit der Absicht der Heilung –oft koste es, was es wolle. Und das ist halt ganz was anderes, als eine palliative Versorgung – und sehr viel teurer.

Nun, das wissend, muss man sich die Frage stellen, warum können Kassen und Land keinen gemeinsamen Weg finden, eine Versorgung, und zwar OHNE Selbstbehalte, zu ermöglichen, die für Patienten einen enormen Zugewinn an Lebensqualität bedeuten und Steuer- und Beitragszahlern billiger kommt?

Und die antwort ist einfach! Wenn das Hospiz geschlossen wird, sparen sich die Kassen jene 180.000€ die sie jetzt schon nicht zahlen „müssten“, und die Länder sind nicht abgeneigt mehr Patienten in Spitälern zu versorgen, weil sie diese ja erhalten wollen. Und da politisch und finanziell eine Interne attraktiver ist, als eine „Sterbe-Abteilung“ werden diese Kapazitäten auch nicht ausgebaut. Umso mehr, als es ja Aufgabe der Kassen wäre, die extramuralen Kapazitäten auszubauen. Und wenn beiden das Geld ausgeht, dann müssen halt Einnahmen erhöht werden, also der Bund gefälligst für mehr Geld sorgen.

Und genau dieses, tief verwurzelte Jahrzehnte alte Denken, dass sich so klar an diesem Salzburger Hospiz kristallisiert *), soll mit der Reform beendet sein? Ganz ehrlich, ich glaube es nicht

 

*)aber nicht nur dort, ähnliches findet ja auch gerade mit der ambulanten Alkohol-Entzugstherapie im Anton-Proksch-Institut statt, wo die Wiener Gebietskrankenkasse nicht bereit ist mehr als 32,87€ pro Quartal (!) zu bezahlen. Damit ist die intensive ambulante Betreuung der Patienten schlicht nicht finanzierbar– aber die stationäre, die zahlt dann eh wieder das Land

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